FR1 – DAF - 01

PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA UJI KOMPETENSI TIK
DATA PRIBADI
No. Pendaftaran *) :

Nama Lengkap :
Calon Peserta **)

Tempat / Tgl.Lahir : - -

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan Terakhir : SLTP SLTA

Diploma Strata 1 Pasca Sarjana

Alamat Rumah :

Telepon / Fax : /

HP :

Alamat e-mail :
Paket Kompetensi : WordProcessing SpreadSheet Presentation

Graphic Design Web Design DataBase-Programming

DATA LEMBAGA

Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :

Telepon / Fax : /

HP

Alamat e-mail :

. . . . . . . . . . . . . , . . . .. . . . . . . . . . 20 . . .
Calon Peserta

*) Diisi oleh Petugas TUK

**) Diisi lengkap & jelas dimana data ini untuk penulisan di sertifikat. ( ..........................)

Tingkat KESALAHAN NOL = KOMPETEN

Bidang Penjaminan Mutu