BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN KEPERAWATAN KRITIS

A. Asuhan Keperawatan Teoritis Kasus

Format Pengkajian Secara Teori :
Format tahapan proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Menurut
Doenges (2010), asuhan keperawatan yang penting dilakukan adalah:
1. Pengkajian Primer
1) Airway: penelitian akan kepatenan jalan nafas, meliputi pemeriksaan mengenai adanya
obstruksi jalan nafas, dan adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara dapat
dianggap jalan nafas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya suara nafas tambahan
seperti snoring.
2) Breathing: frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan, reaksi dinding
dada, dan adanya sesak nafas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji
adanya suara tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada.
3) Circulation: dilakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output serta adanya
pedarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit dan nadi.
4) Disability: nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.

Sedangkan proses keperawatan menurut Poter dan Perry (2012) meliputi :

1. PengkajianPengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental,
sosial dan lingkungan. Pengkajian dilakukan ketika pasien baru masuk pertama kalinya di
fasilitas kesehatan (rumah sakit). Bentuk umum yang digunakan dalam format pengkajian
sebagai berikut:
1) Format tanya jawab
Format tanya jawab biasanya pertanyaan-pertanyaan bersifat umum (identitas pasien
seperti nama, jumlah anggota keluarga,ataupun riwayat kesehatan seperti penyakit yang
pernah diderita),ataupun yang lebih pribadi (seperti status keuangan, spiritual,seksual).
2) Pengkajian lanjutan
Pengkajian lanjutan dilakukan secara terus menerus selama proses keperawatan
diberikan, sehingga data ini adalah data yang up todate. Data ini biasa dicatat dalam
format tertentu yang disebutdengan flow sheet. Contoh dalam pengkajian lanjutan
adalahpengkajian tanda-tanda vital yang diambil dalam periode tertentu.Format flow
sheet memungkinkan perawat untuk melihat apakah terdapat perubahan kondisi pasien
di periode yang berbeda.
3) Pengkajian ulang
Pengkajian ulangdilakukansetelahintervensidilakukan.Pengkajian ini dapat ditulis pada
format catatan keperawatan.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktualatau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untukmencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenanganperawat.
Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan jika data-data yangtelah ada dianalisa. Kegiatan
pendokumentasian diagnosa keperawatansebagai berikut:
1) Analisa data
Dalam analisa data mencakup data pasien, masalah danpenyebabnya. Data pasien terdiri
atas data subjektif yaitu data yangdidapat dari perkataan pasien atau keluarga, biasanya
apa yangdikeluhkan dan data objektif yaitu data yang diperoleh perawatberdasarkan dari
hasil pengamatan dan pemeriksaan fisik. (formatterlampir)
2) Menegakkan diagnosa
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menegakkan diagnosaadalah PES
(problem+etiologi+sympton) dan menggunakan istilahdiagnosa keperawatan yang dibuat
dari daftar NANDA (formatterlampr).
3) Intervensi
Rencana asuhan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakankeperawatan yang
akan dilaksanakan untuk mengatasi masalahsesuai dengan diagnosa keperawatan yang
telah ditentukan dengantujuanterpenuhinyakebutuhanpasien.Rencanaasuhankeperawatan
terdiri dari beberapa komponen diantaranya diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria
hasil, dan intervensi keperawatan.
4) Implementasi
Implementasikeperawatanadalahkategoridariperilakukeperawatan dimana tindakan yang
diperlukan untuk mencapaitujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatandilakukan dan disesuaikan, terdiri dari hari dan tanggal
dilakukanimplementasi keperawatan, diagnosa keperawatan, tindakankeperawatan
berdasarkan intervensi keperawatan, dan tanda tanganyang melakukan implementasi
keperawatan.
5) Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah membandingkan data subjek danobjek yang dikumpulkan
dari pasien, perawat lain, dan keluargauntuk menentukan tingkat keberhasilan dalam
memenuhi hasilyang diharapkan yang ditetapkan selama perencanaan. Evaluasiterdiri
dari: nama pasien, nomor rekam medik, hari dan tanggal,diagnosa keperawatan, evaluasi
keperawatan, dan paraf yangmengevaluasi tindakan keperawatan.
Menurut Nasrul Effendy Andra, dkk(2013)

Proses keperawatan adalah penerapan pemecahan masalah keperawatan secara

ilmiah yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah- masalah pasien,
merencanakan secara sistematis dan melaksanakannya serta mengevaluasi
hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (Nasrul Effendy dalam
Andra, dkk. 2013).
1. Pengkajian
a. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab)
Biasanya identitas klien/ penanggung jawab dapat meliputi : nama,
umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku, bangsa, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis, nomor
registrasi, hubungan klien dengan penanggung jawab.

b. Keluhan Utama:
Pada awal sirosis hepatis biasaya orang dengan sirosis sering
terungkap kondisinya secara tidak sengaja ketika mencari pelayanan
kesehatan untuk masalah lain. Beberapa kondisi menjadi alasan
masuk pasien yaitu dengan keluhan Nyeri abdomen bagian atas
sebelah kanan, mual, muntah, dan demam. Sedangkan pada tahap
lanjut dengan keluhan adanya ikterus, melena, muntah berdarah.
(Black & Hawks, 2009)
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat perawat melakukan pengkajian biasanya akan diperoleh
komplikasi berat dengan dasar fisiologis; asites disebabkan malnutrisi,
GI muncul dari varises esofagus (pembesaran vena), sehingga pasien
mengeluhkan bengkak pada tungkai, keletihan, anoreksia. (Black &
Hawks, 2009)
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya adanya riwayat Hepatitis, pascaintoksikasi dengan kimia
industri, sirosis bilier dan yang paling sering ditemukan dengan
riwayat mengonsumsi alkohol.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Sirosis Hepatis merupakan penyakit yang menular, jadi jika ada
keluarga yang menderita hepatitis maka akan menjadi faktor resiko.
f. Pola aktivitas sehari-hari
 1) Nutrisi
Biasanya nafsu makan pasien akan berkurang, karena adanya
mual, muntah.
2) Eliminasi
BAB : biasanya berwarna hitam
(melena) BAK : biasanya urine berwarna
gelap
3) Personal Hygiene
Biasanya pasien mengalami defisit perawatan diri karena
kelelahan.

4) Pola Istirahat dan tidur

Biasanya pada ensefalopati pola tidur terbalik, malam hari
terbangun dan siang hari tertidur
5) Pola aktivitas
Biasanya aktivitas dibantu keluarga dan perawat karena adanya
kelelahan
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital
Biasanya pada diperiksa tingkat kesadaran, bila pada ensefalopati
hepatikum akan terjadi penururnan kesadaran, Tanda- tanda vital
juga diperiksa untuk mengetahui keadaan umum pasien
2) Kepala
Biasanya akan tampak kotor karena pase mengalami defisit
perawatan diri
3) Wajah
Wajah biasanya tampak pucat
4) Mata
Biasanya sklera ampak ikterik dan konjungtiva tampak anemis
5) Hidung
Biasanya tampak kotor
6) Mulut
Adanya bau karateristik pernapasan yaitu fetor hepaticus

7) Telinga
Biasanya tampak kotor kaena defisit perawatan diri
 8) Paru
a) Inspeksi : pasien terlihat sesak
b) Palpasi : fremitus seimbang bila tidak ada komplikasi
c) Perkusi : bila terdapat efusi pleura maka bunyinya
hipersonor
d) Auskultasi : secara umum normal, akan ada stridor bila ada
akumulasi sekret.

9) Jantung
a) Inspeksi : anemis, terdapat tanda gejala perdarahan.
b) Palpasi : peningkatan denyut nadi.
c) Auskultasi : biasanya normal
10) Abdomen
a) Inspeksi : perut terlihat membuncit karena terdapat asites.
b) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut kuadran kanan
atas, hepar teraba membesar, terdapat shifting dullnes atau
gelombang cairan
c) Perkusi : Redup
d) Auskultasi : penurunan bising usus
11) Ekstremitas
Biasanya Terdapat udem tungkai, penurunan kekuatan otot,
Eritema Palmaris pada tangan, Jaundis dan CRT >2 detik
12) Genitalia
Biasanya pada wanita menstruasi tidak teratur
h. Pemeriksaan Diagnostik
1) Hemoglobin biasanya rendah
2) Leukosit biasnya meningkat
3) Trombosit biasanya meningkat
4) Kolesterol biasanya rendah
5) SGOT dan SGPT biasanya meningkat
6) Albumin biasanya rendah
7) Pemerikaan CHE (koloneterase): penting dalam menilai sel hati.
Bila terjadi kerusakan sel hati, kadar CHE akan turun, pada
 perbaikan terjadi kenaikan CHE menuju nilai normal.
8) Pemeriksaan kadar elektrolit dalam penggunaan diuretik dan
pembatasan garam dalam diet (Diyono dan Sri Mulyanti, 2013)
9) Uji fungsi hati (misalnya fosatase alkali serum, aspartat
aminotransferase [AST], [tranaminase glutamate oksaloasetat
serum (SGOT)], alanin aminotransferase [ALT],
[transaminasenglutamat piruvat serum (SGPT)], GGT.
10) Pemidaian ultrasonografi
11) Pemindaian CT
12) MRI

B. Kemungkinan diagnosa yang muncul

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Peningkatan
tekanan pada diaframa.
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan
osmotik koloid.
c. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan Kurang
pengetahuan dengan faktor pemberat
d. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
e. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi hati
f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penurunan absorbsi vitamin, karbohidrat dan
lemak.
g. Resiko perdarahan
h. Resiko cidera
i. Resiko ketidakstabilan gula darah
j. Resiko Infeksi
k. Resiko kerusakan integritas kulit
l. Kelelahan berhungan produksi energi menurun.
m. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan.
n. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema tungkai.

(NANDA, 2015)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1. Ketidakefektifan a. Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas
pola napas Ventilasi a. Posisikan pasien untuk
berhubungan Indikator : memaksimalkan
dengan Peningkatan 1) Respiratory rate ventilasi; posisi semi
tekanan pada dalam rentang fowler.
diafragma. normal b. Auskultasi bunyi
2) Tidak ada retraksi napas, catat jika
dinding dada adanya bunyinapas
3) Tidak mengalami tambahan.
dispnea saat c. Atur intake cairan
istirahat untuk mengoptimalkan
4) Tidak ditemukan keseimbangan.
orthopnea d. monitor adanya
5) Tidak ditemukan kecemasan pasien
atelektasis terhadap oksigenasi.
b. Status Pernafasan :
Kepatenan Jalan Terapi Oksigen
Nafas a. Bersihkan mulut,
Indikator : hidung, dan sisa
1) Respiratory rate sekresi
dalam rentang b. Siapkan peralatan
normal oksigen dan siapkan
2) Pasien tidak cemas humadifier
3) Menunjukkan jalan c. Monitor aliran oksigen
nafas yang paten d. Pastikan penggantian
masker atau kanul
sesuai kebutuhan
e. Sediakan oksigen
ketika pasien dibawa
atau dipindahkan
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi

Monitor TTV
a. Monitor vital sign.
b. Identifikasi perubahan
status vital sign.
 c. Monitor frekuensi
nafas dan irama
pernapasan.

Manajemen Cairan
a. Monitor indikasi dari
kelebihan volume
cairan (edema, asites).
b. Nilai luas dan lokasi
edema.
c. Monitor vital sign.
d. Monitor hasil labor
yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN,
Hb, Ht, osmolalitas).

Monitor Cairan
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
(terapi diuretik, disfungsi
hati, muntah).
2. Kelebihan volume a. Keseimbangan Manajemen Cairan
cairan berhubungan Elektrolit dan a. Pertahankan catatan
dengan penurunan Asam Basa intake dan output yang
tekanan osmotik Indikator : akurat
koloid. 1) Serum albumin, b. Pasang urin kateter jika
kreatinin, diperlukan
hematokrit, c. Monitor hasil Hb yang
Blood Urea sesuai dengan retensi
Nitrogen cairan (BUN, Hmt,
(BUN), dalam osmolaritas urin)
rentang normal. d. Monitor vital sign
2) pH urine, urine e. Monitor indikasi
sodium, urine retensi / kelebihan
creatinin,urine cairan
osmolarity, f. Kaji luas dan lokasi
dalam rentang edema
normal. g. Monitor masukan
3) tidak terjadi makanan / cairan dan
kelemahan otot. hitung intake kalori
4) tidak terjadi h. Monitor status nutrisi
disritmia. i. Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai
interuksi
 b. Keseimbangan j. Kolaborasikan dokter
Cairan jika tanda cairan
Indikator : berlebih muncul
1) Tidak terjadi memburuk
asites
2) Ekstremitas Monitor Cairan
tidak edema a. Tentukan riwayat
3) Tidak terjadi jumlah dan tipe intake
distensi vena cairan dan eliminasi
jugularis b. Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari
ketidakseimbangan
cairan
c. Monitor berat badan
d. Monitor TD, HR dan
RR
e. Monitor perubahan
irama jantung
f. Catat secara akurat
intake dan output
g. Monitor tanda dan
gejala edema
h. Beri cairan sesuai
keperluan
i. Kolaborasi dalam
pemberian obat yang
dapat meningkatkan
output urin
3. Ketidakeektifan a. Status Sirkulasi Manajemen asam basa
Perfusi Jaringan Indikator : a. Pertahankan kepatenan
Perifer berhubungan 1) Systolic blood akses selang IV
dengan Anemia pressure dalam b. Monitor gas darah
rentang normal arteri
2) Diastolic blood c. Monitor adanya
pressure dalam kegagalan pernafasan
rentang normal d. Monitor status
3) Pulse pressure hemodinamik
dalam rentang e. Monitor kehilangan
normal asam misalnya muntah,
4) CVP dalam retang pengeluaran NGT
normal f. Monitor status
5) MAP dalam neurologi
rentang normal g. Berikan terapi oksigen
6) Saturasi O2 dalam dengan tepat
rentang normal
7) Tidak asites
b. Perfusi Jaringan : Perawatan sirkulasi
Perifer a. Lakukan penilaian
Indikator : sirkulasi perifer (nadi,
1) CRT (jari edema, CRT ,warna
tangan dan dan suhu ekstermitas)
kaki) dalam b. Berikan agen inotropik
batas normal yang sesuai
2) Suhu kulit c. Berikan tranfusi darah
ekstremitas yang sesuai
dalam rentang d. Monitor nilai elektrolit,
normal BUN, dan kreatinin
3) Kekuatan setiap hari
denyut nadi
(karotis kanan Manajemen sensasi
dan kiri;brachial perifer
kanan dan kiri; a. Monitor sensasi panas
femur kanan dan dingin
dan kiri, radialis b. Monitor adanya
kanan dan kiri) parasthesia
dalam rentang c. Intruksikan pasien dan
normal keluarga memeriksa
4) Blood pressure adanya kerusakan kulit
dan MAP dalam d. Monitor tromboemboli
rentang normal dan tromboplebitis
pada vena

Managemen
Hipovolemia
a. Monitor adanya
hipotensi ortotastik dan
pusing saat berdiri
b. Monitor asupan dan
keluaran
c. Monitor adanya bukti
laboratorium terkait
dengan kehilangan
darah (misalnya
hemoglobin,
hematokrit).
d. Berikan cairan
hipotonik IV yang
diresepkan (misal
sodium klorida,
dektrose 5%)
e. Berikan coloid
suspensions yang
diresepkan (misalnya
albumin).
4. Resiko a. Status Sirkulasi Terapi Oksigen
ketidakefektifan Indikator: a. Periksa mulut, hidung,
perfusi jaringan 1) Tekanan sistole dan sekret trakea
serebral dan diastoleb. Pertahankan jalan
dalam rentang napas yang paten
yang diharapkan c. Atur peralatan
2) Tidak ada oksigenasi
tanda-tanda d. Monitor aliran oksigen
peningkatan e. Pertahankan posisi
tekanan pasien
intrakranial f. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
b. Perfusi jaringan: g. Monitor adanya
serebral kecemasan pasien
Indikator: terhadap oksigenasi
1) Mempertahanka
n tekanan Monitoring Peningkatan
intrakranial Intrakranial
2) Tekanan darah a. Monitor tekanan
dalam rentang perfusi serebral
normal b. Catat respon pasien
3) Tidak ada nyeri terhadap stimulasi
kepala c. Monitor tekanan
4) Tidak ada intrakranial pasien dan
muntah respon neurologi
5) Memonitor terhadap aktifitas
tingkat d. Monitor intake dan
kesadaran output cairan
e. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik
f. Posisikan pasien pada
posisi semi fowler
g. Minimalkan stimulasi
dari lingkungan

Vital Sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b. Monitor vital sign saat
pasien berbaring,
duduk, dan berdiri
c. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
d. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 e. Monitor kualitas dari
nadi
f. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
g. Monitor pola
pernapasan abnormal
h. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
i. Monitor sianosis
perifer
j. Monitor adanya
cushling triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
k. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
5. Kebutuhan nutrisi a. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
kurang dari Indikator : a. Kaji adanya alergi
Kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi makanan
berhubungan dalam rentang b. Kolaborasi dengan ahli
Dengan penurunan normal gizi untuk menentukan
absorbsi vitamin, 2) Intake makanan jumlah kalori dan
karbohidrat dan dalam rentang nutrisi yang
lemak. normal dibutuhkan pasien
3) Intake minuman c. Anjurkan pasien untuk
dalam rentang meningkatkan Fe
normal d. Anjurkan pasien untuk
4) Rasio BB/TB meningkatkan protein
dalam rentang dan vitamin C
normal e. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
b. Status Nutrisi : tinggi serat untuk
Asupan Makanan mencegah konstipasi
dan Cairan f. Monitor jumlah nutrisi
Indikator : dan kandungan kalori
1) Asupan kalori,g. Kaji kemampuan
vitamin, mineral pasien untuk
2) Asupan protein, mendapatkan nutrisi
lemak, yang dibutuhkan
3) Asupan serat,
kalsium, sodium Manajemen Mual
4) Asupan a. Ajarkan pasien untuk
karbohidrat, asupan memonitor
zat besi pengalaman mualnya
c. Kontrol BB b. Ajarkan pasien untuk
Indikator : mempelajari strategi-
1) Adanya strategi untuk
peningkatan berat mengatur mualnya
badan sesuai c. Lakukan pengkajian
dengan tujuan lengkap terkait mual,
2) Berat badan ideal meliputi frekuensi,
sesuai dengan durasi, dan faktor
tinggi badan presipitasi.
3) Mampu d. Evaluasi pengalaman-
mengidentifikasi pengalaman mual
kebutuhan nutrisi pasien sebelumnya
4) Tidak ada tanda – e. Identifikasi faktor-
tanda malnutrisi faktor yang
5) Menunjukkan menyebabkan mual
peningkatan fungsi pasien sebelumnya
pengecapan dari f. Kolaborasi
menelan memberikan terapi anti
6) Tidak terjadi emetik yang diberikan
penurunan berat untuk menghindari
badan yang berarti terjadinya mual
g. Ajarkan teknik-teknik
nonfarmakologi,
seperti relaksasi, terpi
musik, distraksi,
acupressure untuk
mengatur mual yang
dirasakan oleh pasien

Nutrition monitoring
a. BB pasien dalam batas
normal
b. Monitor adanya
penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
d. Monitor lingkungan
selama makan.
e. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
f. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
g. Monitor turgor kulit
h. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
 mudah patah
i. Monitor mual dan
muntah
j. Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
k. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
l. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva.
m. Monitor kalori dan
intake nutrisi
n. Catat adanya edema

Konseling Nutrisi
a. Bina hubungan
terapeutik berdasarkan
kepercayaan dan
respek pada pasien
b. Tentukan intake
makanan dan
kebiasaan makan
pasien
c. Sediakan informasi
tentang kebutuhan
kesehatan untuk
modifikasi diit :
penurunan berat badan,
peningkatan berat
badan, kekurangan
cairan
d. Bantu pasien untuk
mencatat kebiasaan
makannya tiap 24 jam
6. Resiko perdarahan Blood coagulation Bleeding precaution
Indikator : a. Catat Hb/ Ht sebelum
a. Hemoglobin dan sesudah
dalam rentang perdarahan.
normal b. Monitor hasil
b. Hematocrit koagulasi, termasuk PT
dalam rentang (prothombin time),
normal PTT (pertial
c. Hematemesis thromboplastin time),
dalam rentang fibrinogen, jumlah
normal trombosit.
d. Blood in stool c. Pertahankan bedrest
 dalam rentang selama perdarahan.
normal d. Gunakan sikat gigi
yang lembut untuk oral
hygiene.
e. Koordinasikan waktu
tindakan invasive
plasma darah/
trombosit, jika
diperlukan.
f. Instruksikan pasien
untuk meningkatkan
makanan kaya vitamin
K.
g. Instruksikan kepada
pasien dan atau
keluarga jika ada tanda
perdarahan, laporkan
segera ke perawat.
7. Resiko cidera a. Risk Kontrol Environment
Indikator: Management
a. Klien terbebas a. Sediakan lingkungan
dari cidera yang aman untuk
b. Klien mampu pasien
menjelaskan b. Identifikasi kebutuhan
cara atau keamanan pasien
metode untuk sesuai dengan kondisi
mencegah fisik
cidera c. Dan fungsi kognitif
c. Klien mampu pasien dan riwayat
menjelaskan penyakit dahulu
faktor resiko pasien
dari lingkungan d. Memasang side rail
d. Menggunakan tempat tidur
fasilitas e. Menyediakan tempat
kesehatan yang tidur yang aman dan
ada bersih
e. Mampu f. Membatasi
mengenali pengunjunng
perubahan status g. Memberikan
kesehatan penerangan yang
cukup
b. Kejadian jatuh h. Berikan penjelasan
Indikator: pada pasien dan
a. Klien tidak keluarga atau
terjatuh ketika pengunjung adanya
transfer perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.
 b. Klien tidak
terjatuh dari
tempat tidur

8. Resiko Blood glucose level Hyperglikemi

ketidakstabilan gula Indikator : management
darah a. Blood glucose a. Monitor kadar glukosa
dalam rentang darah.
normal b. Monitor tanda dan
gejala hiperglikemi
(seperti : poliuria,
polidipsi, poliphagia,
keletihan, latergi,
malaise, sakit kepala).
c. Atur cairan oral/ atur
pemasukan cairan
melalui oral.
d. Monitor status cairan
(intake dan output)
dengan tepat.
e. Bantu pasien
menafsirkan kadar
glukosa darah.

Management
Hypoglikemi
a. Monitor kadar gukosa
gula darah sesuai
dengan indikasi
b. Monitor tanda dan
gejala hipoglikemia
(misalnya; gemetar,
sempoyongan,
berkeringat, jantung
berdebar-debar,
takikardi, menggigil,
pucat, mual, sakit
kepala, kelelahan,
kelemahan, dll)
c. Berikan sumber
karbohidrat sederhana,
sesuai indikasi
d. Berikan glukosa secara
intrvena sesuai indikasi
e. Instruksikan pasien
untuk selalu
menyediakan sumber
karbohidrat sederhana.
9. Resiko infeksi a. Immune status Infection Control
Indikator : (Kontrol Infeksi)
1) Suhu tubuh a. Bersihkan lingkungan
dalam batas setelah dipakai pasien
normal lain
2) Leukosit dalam b. Batasi pengunjung
batas normal bila perlu
c. Instruksikan kepada
b. Nutrition Status pengunjung untuk
Indikator mencuci tangan saat
1) Asupan berkunjung dan
makanan setelah berkunjung
meningkat meninggalkan pasien
d. Gunakan sabun
c. Risk control antimikroba untuk
Indikator: mencuci tangan
1) Klien bebas dari e. Cuci tangan setiap
tanda dan gejala sebelum dan setelah
infeksi melakukan tindakan
2) Mendeskripsika f. Gunakan baju, sarung
n proses tangan sebagai alat
penularan pelindung
penyakit g. Pertahankan
3) Menunjukkan lingkungan aseptik
kemampuan selama pemasangan
untuk mencegah alat
timbulnya h. Berikan terapi
infeksi antibiotik bila perlu
4) Menunjukkan i. Monitor tanda dan
perilaku hidup gejala infeksi sistemik
sehat dan lokal
j. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
k. Berikan perawatan
kulit pada daerah
epidema
l. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
m. Dorong masukan
nutrisi yang cukup
n. Dorong istirahat
o. Ajarkan cara
menghindari infeksi
p. Laporkan kecurigaan
infeksi
Monitor Nutrisi
 c. Monitor diet dan
asupan kalori
d. Monitor tugor kulit
e. Monitor berat badan
10 Resiko kerusakan a. Tissue integrity : Pressure Management
integritas kulit Skin and Mucous a. Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian
Indikator : yang longgar
1) Integritas kulit b. Hindari kerutan pada
yang baik bisa tempat tidur
dipertahankan c. Jaga kebersihan kulit
(sensasi, elastic agar tetap bersih dan
sitas, temperature, kering
hidrasi, pig d. Mobilisasi pasien
mentasi) (ubah posisi pasien
2) Tidak ada luka/ lesi setiap dua jam sekali)
pada kulit e. Monitor kulit akan
3) Perfusi jaringan danya kemerahan
baik f. Oleskan lotion atau
4) Menunjukkan minyak baby/baby oil
pemahaman dalam pada daerah yang
proses perbaikan tertekan
kulit dan mencegah g. Monitor aktivitas dan
terjadinyacedera mobilisasi pasien
berulang h. Monitor status nutrisi
5) Mampu melindungi pasien
kulit dan i. Memandikan pasien
mempertahankan dengan sabun dan air
kelembaban kulit hangat
dan perawatan
alami Perawatan Tirah Baring
a. Jelaskan alasan
diperlukannya tirah
baring.
b. Ajarkan latihan
ditempat tidur dengan
cara yang tepat.
c. Aplikasikan papan
unuk kaki di tempat
tidur.

Pengecekan kulit
a. Amati warna,
kehangatan, bengkak,
tekstur, edema.
b. Monitor warna dan
suhu kulit.
 c. Monitor kulit adanya
ruam dan lecet.
d. Monitor sumber
tekanan dan gesekan
e. Monitor infeksi
terutama di daerah
edema
11 Intoleransi aktifitas a. Energy conservation Energy Management
. berhubungan Indikator : a. Tentukan keterbatasan
dengan kelelahan. 1) Menunjukkan pasien terhadap
keseimbangan aktivitas
antara aktivitas b. Tentukan penyebab
dengan istirahat lain dari kelelahan
2) Menggunakan c. Dorong pasien untuk
teknik mengungkapkan
3) Mengenali perasaan tentang
keterbatasan energi keterbatasannya
4) Menyesuaikan d. Observasi nutrisi
gaya hidup sesuai sebagai sumber energi
tingkat energi yang adekuat
5) Mempertahankan e. Observasi respon
gizi yang cukup jantung-paru terhadap
6) Melaporkan aktivitas (misalnya
aktivitas yang takikardia, disritmia,
sesuai dengan dispnea, pucat, dan
energi frekuensi pernafasan)
f. Batasi stimulus
Activity tolerance lingkungan (misalnya
Indikator : pencahayaan, dan
1) Saturasi oksigen kegaduhan)
saat melakukan g. Dorong untuk lakukan
aktivitas periode aktivitas saat
membaik/dalam pasien memiliki
rentang normal banyak tenaga.
2) nadi saat h. Rencanakan periode
melakukan aktivitas saat pasien
aktivitas dalam memiliki banyak
rentang normal tenaga
3) tidak sesak napas i. Hindari aktivitas
saat melakukan selama periode
aktivitas istirahat
4) tekanan darah saat j. Dorong pasien untuk
melakukan melakukan aktivitas
aktivitas dalam sesuai sumebr energi
rentang normal k. Instruksikan pasien
5) mudah melakukan atau keluarga untuk
ADL mengenal tanda dan
gejala kelelahan yang
 38

c. Self Care : ADLs memerlukan

Indikator : pengurangan aktivitas.
1) Mampu melakukan l. Bantu pasien atau
ADL secara keluargauntuk
mandiri (seperti menentukan tujuan
makan, memakai akhir yang realistis
baju,toileting, m. Evaluasi program
mandi, berdandan, peningkatan tingkat
menjaga aktivitas
kebersihan, oral
hygiene, berjalan, Activity Therapy
berpindah tempat) a. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencakan program
terapi yang tepat

b. Bantu klien untuk

mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
c. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
d. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivasi
seperti kursi roda
f. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
g. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
h. Bantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 i. Sediakan penguat
positif bagi yang aktif
beraktifitas
j. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
k. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual
12 Gangguan mobilitas a. Toleransi Aktivitas Exercise Therapy:
. fisik berhubungan 1) TTV dalam ambulation
dengan edema retang normal a. Monitoring vital sign
tungkai. 2) Kekuatan tubuh sebelum dan sesudah
bagian bawah latihan dan lihat
b. Berat Badan: Masa respon pasien saat
tubuh latihan
Indikator : b. Konsultasikan dengan
1) Berat badan terapi fisik tentang
dalam rentang rencana ambulasi
normal sesuai dengan
kebutuhan
c. Partisipasi latihan c. Kaji kemapuan pasien
1) Mempertahan dalam mobilisasi
keseimbangan d. Latih pasien dalam
cairan pemenuhan kbeutuhan
2) Ikut serta dalam ADLs secara mandiri
latihan untuk sesuai kemampuan
mempertahanka pasien
n keseimbangan e. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
f. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
g. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
(Sumber: NOC. 2013; NIC. 2013)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SIROSIS HEPATIS

1. PENGKAJIAN
a. Identifikasi Pasien

Nama : Ny.Y
Umur : 58 tahun
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
No MRS : 184925
Wali Pasien : Ny.D sebagai kakak pasien.

b. Riwayat Kesehatan Pasien

- Keluhan Utama :
Pasien masuk RS Cigugur Kuningan pada tanggal 10 desember 2020 pukul 11.00
WIB, melalui IGD yang merupakan pasien rujukan dari RS Umum Kuningan,
mual dan muntah sejak ± seminggu yang lalu.
- Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pada saat pengkajian tanggal 10 Desember 2020 pukul 15.00 WIB di ruang V
Interne, pasien mengatakan perut membuncit, perut terasa penuh dan membuat
nafasnya terasa sesak. Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, pasien juga
mengatakan selama sakit badannya terasa semakin kurus. Pasien mengatakan tidak
mampu bergerak banyak, badannya terasa lemah dan sulit beraktivitas. Pasien
mengeluhkan batuk kering. Pasien mual dan muntah.
- Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien merupakan rujukan dari RS Umum Kuningan. Pasien mengatakan tidak
pernah menderita penyakit kuning sebelumnya dan pasien mengatakan sudah
pernah lebih dari 3 kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama. Pasien
mengatakan tidak pernah menderita penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi
Sebelumnya.Pasien mengatakan sudah ±1 tahun menderita penyakit seperti ini.
Pertama kali pasien melakukan penyedotan cairan pada bulan januari 2020 setelah
itu dalam beberapa bulan ini pasien melakukan penyodatan cairan sekali sebulan.
Dahulu pasien sering mengkonsumsi minuman yang bergas-gas.
- Riwayat Kesehatan Keluarga :
 Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa
seperti pasien. Pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah
memiliki Hepatitis sebelumnya.
- Aktifitas Sehari-Hari
1) Pola Nutrisi
Ketika sehat pasien mengatakan makan 3x sehari, pasien makan dengan telur,
lauk, dan sayur, pasien mengahbiskan makanan 1 porsi makanan. Sedangkan
ketika di RS pasien makan 3x sehari, dengan Diet ML, yaitu dengan nasi lunak+
ayam + sayur + buah+ telur rebus, Pasien menghabiskan makanan ½ porsi.
2)Pola Eliminasi
Pada saat sehat pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAB bewarna kuning, BAK±
5x sehari. Sedangkan saat di RS pasien mengatakan BAB 1x 2 hari, BAB bewarna
kuning, konstitansi lembek, BAK ±500 selama
8 jam, Urine berwarna kuning, pasien terpasang kateter.
3)Pola Istirahat Dan Tidur
Selama dirawat pasien tidur ±7-8 jam perhari. Pasien mengatakan kadang-kadang
sulit tidur karena sesak nafas.
4)Pola Aktivitas Dan Latihan
Pasien mengatakan selama sakit aktivitas sehari-harinya dibantu oleh keluarga dan
perawat diruangan.Pasien mengatakan tidak bisa banyak beraktivitas karena akan
merasa sesak nafas.
- Pemeriksaan Fisik
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien pengukuran tanda tanda vital
didapatkan TD : 110/70 mmHg, Nadi : 78x/ menit, Nafas : 28x/ menit, Suhu : 36.5
celcius. Keadaan umum pasien lemah dengan GCS 15, tingkat kesadaran
composmentis kooperatif. BB: 30 kg, TB: 150 cm. IMT= 13,33. Konjungtiva
pasien tampak pucat, skelra tampak ikterik, leher tidak teraba pembesaran kelenjer
tyroid, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening. Pemeriksaan dada tampak
simetris kiri dan kanan, fremitus kiri dan kanan sama, perkusi sonor diseluruh
lapangan paru, bunyi pernapasan pasien vesikuler, tidak ada wheezing dan ronkhi.
Shifting dullness positif, hepar teraba membesar. Pasien terpasang kateter. Tidak
terdapat udem pada ekstermitas, dan telapak tangan tampak memerah atau
eritema palmaris.
 - Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 11 Desember 2020 menunjukkan Hemoglobin 10,8
g/dl (Nilai normal pada Wanita 12-16), Leukosit 16.060 /mm3 (Nilai normal 5000-
10.000), Trombosit 262.000 /mm3, Hematokrit 31,5 %. Pada tanggal 11 Desember
2020 Ureum darah 32,5 mg/dl (Nilai normal 10-50), Kreatinin 0,4 mg/dl (Nilai
normal 0,6-1,1) SGOT 43,1 u/l (Nilai normal <38) SGPT 18,7 u/l (Nilai normal
<41)
- Program Pengobatan
1:1/12 jam: Aminofusin hepar, Triofusin
Ceftriaxone 2x1 gr IV Lasix 1x1am IV
Dulcolax Sup 2 mulai tanggal 11 Desember 2020
Curcuma 3x1 P.O
Modopar 3x1 P.O
Spirinolactone 2x100 P.O
Propanolol 1x10 P.O
Lactulosa Syr 3x1 P.O

ANALISA DATA

N Data Subjektif Data Objektif Diagnosa Keperawatan

o
1. pasien mengatakan perut TD : 110/70 mmHg, Ketidakefektifan Pola Nafas
membuncit, perut terasa Nadi : 78x/ menit, b.d penurunan ekspansi

penuh dan membuat Nafas : 28x/ menit, paru.

nafasnya terasa sesak Suhu : 36.5 celcius.

Keadaan umum pasien
lemah.
Klien tampak sesak.
2. Klien mengatakan perutnya telapak tangan tampak Kelebihan volume cairan
buncit. berhubungan dengan
memerah atau eritema
penurunan tekanan
palmaris. osmotik koloid

3. Pasien mengatakan mual Pasien tampak lemah. Ketidakseimbangan nutrisi

dan muntak seminggu yang Konjungtiva pasien kurang dari kebutuhan
 lalu. tampak pucat. tubuh berhubungan dengan
Pasien mengatakan Kurang skelra tampak ikterik. intake yang tidak adekuat.
nafsu makan. BAK ±500 selama 8
Pasien mengatakan
jam.
perutnya semakin kurus.
Pasien Mengatakan hanya
makan setengah porsi di RS
4. - Leukosit 16.060 /mm3 Resiko Infeksi berhubungan
(Nilai normal 5000- dengan

10.000). Anemia,Leukopenia,dan
Malnutrisi.
Hemoglobin 10,8 g/dl
(Nilai normal pada
Wanita 12-16).
5. Pasien mengatakan selama Pasien terlihat lemas. Intoleransi Aktifitas
sakit aktivitas sehari- Berhubungan dengan

harinya dibantu oleh kelelahan.

keluarga dan perawat

diruangan.Pasien
mengatakan tidak bisa
banyak beraktivitas karena
akan merasa sesak nafas.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan ditegakkan berdasarkan data yang didapatkan berupa data subjektif
dan data objektif.
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat.
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Anemia, Leukopenia, Malnutrisi.
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx NOC NIC
1 Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
keperawatan selama 3x24 jam - Posisikan pasien
n pola napas
diharapkan : untuk
berhubungan memaksimalkan
Status Pernafasan : ventilasi; posisi
dengan Ventilasi semi fowler.
Indikator :
penurunan - Auskultasi bunyi
- Respiratory rate napas, catat jika
ekspansi paru. dalam rentang adanya
normal bunyinapas
- Tidak ada retraksi tambahan.
dinding dada - Atur intake
- Tidak mengalami
cairan untuk
dispnea saat istirahat
mengoptimalkan
- Menunjukan jalan
keseimbangan.
nafas yang paten
- Tanda tanda vital Monitor TTV
dalam rentang - Monitor vital sign.
normal. - Identifikasi
perubahan
status vital
sign.
- Monitor frekuensi
nafas dan
irama pernapasan.

2 Kelebihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan

volume cairan keperawatan selama 3x24 jam - Pertahankan
berhubungan diharapkan : catatan intake
dengan Keseimbangan Elektrolit dan dan output yang
penurunan Asam Basa akurat
tekanan osmotik Indikator : - Pasang urin
koloid - Serum albumin, kateter jika
kreatinin, hematokrit, diperlukan
Blood Urea Nitrogen - Monitor hasil Hb
(BUN), dalam rentang yang sesuai
normal. dengan retensi
- pH urine,urine sodium, cairan (BUN,
urine creatinin,urine Hmt, osmolaritas
osmolarity, dalam urin)
rentang normal. - Monitor vital
- Tidak terjadi kelemahan sign
otot. - Kaji luas dan
- Tidak terjadi disritmia. lokasi edema
Keseimbangan Cairan - Monitor
Indikator : masukan
- Tidak terjadi asites makanan
- Ekstremitas tidak / cairan dan
edema hitung intake
 - Tidak terjadi distensi kalori
vena jugularis - Monitor status
nutrisi
- Kolaborasi
pemberian
diuretik sesuai
interuksi
- Kolaborasikan
dokter jika tanda
cairan berlebih
muncul
memburuk.
3 Ketidakseimban Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
gan nutrisi keperawatan selama 3x24 jam - Kaji adanya alergi
kurang dari diharapkan : makanan
kebutuhan tubuh Status Nutrisi - Anjurkan pasien
berhubungan Indikator : untuk
dengan intake - Intake nutrisi dalam meningkatkan Fe
yang tidak rentang normal. - Anjurkan pasien
adekuat - Intake makanan untuk
dalam rentang meningkatkan
normal. protein dan
- Intake minuman vitamin C
dalam rentang - Yakinkan diet
normal yang dimakan
- Rasio BB/TB mengandung
dalam rentang tinggi serat untuk
normal mencegah
Kontrol BB konstipasi
Indikator : - Monitor jumlah
- Adanya peningkatan nutrisi dan
berat badan sesuai kandungan kalori
dengan tujuan. - Kolaborasi
- Berat badan ideal memberikan
sesuai dengan tinggi terapi anti emetik
badan. yang diberikan
- Mampu untuk
mengidentifikasi menghindari
kebutuhan nutrisi. terjadinya mual
- Tidak menunjukan - Ajarkan teknik-
tanda malnutrisi. teknik
- Menunjukkann nonfarmakologi,s
peningkatan fungsi eperti
pengecapan dari relaksasi,terapi
menelan. musik,distraksi,
- Tidak terjadi acupressure
penurunan berat untuk mengatur
badan yang berarti. mual yang
dirasakan oleh
pasien.
4 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control
keperawatan selama 3x24 jam - Cuci tangan setiap
berhubungan
diharapkan : sebelum dan
dengan - Bebas dari tanda dan sesudah tindakan
gejala infeksi. keperawatan
Anemia,
- Leukosit dalam batas - Batasi pengunjung
Leukopenia, normal. bila perlu
- Menunjukan perilaku - Bersihkan
Malnutrisi.
hidup sehat lingkungan setelah
dipakai orang lain
- Monitor tanda dan
gejala infeksi
- Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
- Intruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
5 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Activity Therapy
keperawatan selama 3x24 jam - Bantu klien untuk
aktifitas
diharapkan : mengidentifikasi
berhubungan - Mampu melakukan aktivitas yang
aktivitas sehari hari mampu dilakukan
dengan
secara mandiri - Bantu untuk
kelelahan - Tanda tanda vital memilih aktivitas
normal konsisten yang
- Mampu berpindah sesuai dengan
tanpa alat bantu kemampuan
- Sirkulasi status baik fisik,psikologi dan
social.
- bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan.
- Kolaborasikan
dengan tenaga
rehabilitasi medik
dalam
merencanakan
program terapi
yang tepat.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX TGL & IMPLEMENTASI PARAF
WAKTU
1 Ketidakefektifan 10 – 12 – Manajemen Jalan Nafas
pola napas 2020 - Memposisikan pasien
berhubungan untuk memaksimalkan
dengan penurunan ventilasi; posisi semi
ekspansi paru fowler.
- Mengauskultasi bunyi
napas, catat jika
adanya bunyinapas
tambahan.
- Mengatur intake cairan
untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor TTV
- Memonitor vital sign.
- Mengidentifikasi
perubahan status vital
sign.
- Memonitor frekuensi
nafas dan irama
pernapasan.
2 Kelebihan volume 11 — 12 Manajemen Cairan
cairan berhubungan – 2020 - Mempertahankan
dengan penurunan catatan intake dan
tekanan osmotik output yang akurat
koloid - Memasang urin kateter
jika diperlukan
- Memonitor hasil Hb
yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN,
Hmt, osmolaritas urin)
- Memonitor vital sign
- Mengkaji luas dan
lokasi edema
- Memonitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
- Memonitor status
nutrisi
- Berkolaborasi
pemberian diuretik
sesuai interuksi
- Berkolaborasikan
dokter jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk.
3 Ketidakseimbangan 12 – 12 – Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari 2020 - Mengkaji adanya alergi
 kebutuhan tubuh makanan
berhubungan dengan - Menganjurkan pasien
intake yang tidak untuk meningkatkan Fe
adekuat - Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
- Meyakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Memonitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
- Berkolaborasi
memberikan terapi anti
emetik yang diberikan
untuk menghindari
terjadinya mual
- Menajarkan teknik-
teknik
nonfarmakologi,seperti
relaksasi,terapi
musik,distraksi,
acupressure untuk
mengatur mual yang
dirasakan oleh pasien
4 Resiko Infeksi 13 – 12 – Infection Control
berhubungan 2020 - Mencuci tangan setiap
dengan Anemia, sebelum dan sesudah
Leukopenia, tindakan keperawatan
Malnutrisi. - Membatasi pengunjung
bila perlu
- Bersihkan lingkungan
setelah dipakai orang
lain
- Memonitor tanda dan
gejala infeksi
- Memonitor kerentanan
terhadap infeksi
- Mengintruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
5 Intoleransi 14 – 12 - Activity Therapy
2020 - Membantu klien untuk
aktifitas
mengidentifikasi
berhubungan aktivitas yang mampu
dilakukan
dengan kelelahan
- Membantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
 dengan kemampuan
fisik,psikologi dan
social.
- Membantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan.
- Berkolaborasikan
dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program
terapi yang tepat.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TGL & EVALUASI PARAF
O KEPERAWATAN WAKTU
1 Ketidakefektifan 10 – 12 - S :
pola napas 2020 - Klien mengatakan perut
berhubungan membuncit, perut terasa
dengan penurunan penuh dan membuat nafasnya
ekspansi paru terasa sesak
O:
- TD : 110/70 mmHg, Nadi :
78x/ menit, Nafas : 28x/
menit, Suhu : 36.5 celcius.
- Keadaan umum pasien
lemah.
- Klien tampak sesak.
A:
- Masalah masih belum
teratasi
P:
- Interensi dilanjutkan
I:
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi;
posisi semi fowler.
- Mengauskultasi bunyi
napas, catat jika adanya
bunyinapas tambahan.
- Mengatur intake cairan
untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
 - Memonitor TTV
TD : 110/70 mmHg, Nadi :
78x/ menit, Nafas : 28x/
menit, Suhu : 36.5 celcius.
E:
- Ketidakefektifan pola napas
R:
- Intervensi dipertahankan

S:-
O : Klien tidak sesak lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 Kelebihan volume 11 – 12 - S :
cairan berhubungan 2020 - Klien mengatakan perutnya
dengan penurunan buncit.
tekanan osmotik
koloid O:
- Telapak tangan tampak
memerah atau eritema
palmaris.
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
I:
- Mempertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
- Memasang urin kateter jika
diperlukan
- Memonitor hasil Hb yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolaritas
urin)
- Memonitor vital sign
- Mengkaji luas dan lokasi
edema
- Memonitor masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori
- Memonitor status nutrisi
 - Berkolaborasi pemberian
diuretik sesuai interuksi
- Berkolaborasikan dokter
jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk.
E:
- Kelebihan volume cairan
R:
- Intervensi dipertahankan

S:-
O : Klien tampak membaik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

3 Ketidakseimbangan 12 – 12 S :
nutrisi kurang dari 2020 - Klien mengatakan mual dan
kebutuhan tubuh muntak seminggu yang lalu.
berhubungan
dengan intake yang - Klien mengatakan Kurang
tidak adekuat nafsu makan.
- Klien mengatakan perutnya
semakin kurus.
- Klien Mengatakan hanya
makan setengah porsi di RS
O:
- Pasien tampak lemah.
- Konjungtiva pasien tampak
pucat.
- Skelra tampak ikterik.
- BAK ±500 selama 8 jam.
P:
- Intervensi dilanjutkan
I:
- Mengkaji adanya alergi
makanan
- Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan Fe
- Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
 vitamin C
- Meyakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Memonitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
- Berkolaborasi memberikan
terapi anti emetik yang
diberikan untuk menghindari
terjadinya mual
- Menajarkan teknik-teknik
nonfarmakologi,seperti
relaksasi,terapi
musik,distraksi, acupressure
untuk mengatur mual yang
dirasakan oleh pasien
E:
- Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
R:
- Intervensi dipertahankan

S:-
O : Klien tamapak sehat
A : Masalah teratasi
P : Intevensi dihentikan

4 Resiko Infeksi 13 – 12 S :
berhubungan -2020 O:
dengan Anemia, - Leukosit 16.060 /mm3 (Nilai
Leukopenia,
normal 5000-10.000).
Malnutrisi.
- Hemoglobin 10,8 g/dl (Nilai
normal pada Wanita 12-16).
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjuttkan
I:
- Mencuci tangan setiap
 sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Membatasi pengunjung bila
perlu
- Bersihkan lingkungan setelah
dipakai orang lain
- Memonitor tanda dan gejala
infeksi
- Memonitor kerentanan
terhadap infeksi
- Mengintruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
E:
- Resiko Infeksi
R:
- Intervensi dipertahankan

S:-
O : Tidak ada infeksi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

5 Intoleransi aktifitas 14 – 12 - S :
berhubungan 2020
- Klien mengatakan selama
dengan kelelahan
sakit aktivitas sehari-harinya
dibantu oleh keluarga dan
perawat diruangan.Pasien
mengatakan tidak bisa
banyak beraktivitas karena
akan merasa sesak nafas.
O:
- Pasien terlihat lemas.
A : Masalah belum teraratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
- Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- Membantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik,psikologi dan social.
- Membantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan.
- Berkolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
program terapi yang tepat.
E:
- Intoleransi aktifitas
R:
- Intervensi dilanjutkan

S:-
O : Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.google.com/url?
sa=t&source=web&rct=j&url=https://core.ac.uk/download/pdf/236673243.pdf&ved=2ahUKEwi8mv
_JxMftAhUO7nMBHebwDl4QFjACegQIEBAB&usg=AOvVaw2vTn-EnG1fB8aPqfKgD7jD

Buku “APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN BEDASARKAN MEDIS & NANDA (NORTH AMERICAN
NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION) NIC-NOC 2015 JILID 3 – Karya Amin Huda Nuraif & Hardhi
Kusuma”