YAYASAN NURUSSA’ADAH AL A’LA

SMK NUSA BANGSA

Email : smknbmgn@gmail.com Website : //smk.nusabangsa.or.id

Jl. Teguhan Wringinjajar Rt 05 Rw 02 Kec. Mranggen Kab. Demak Telp. 08122846713

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

No. Pendaftaran :………………………

I. SISWA
1. Nama : ……………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………
3. NISN : …………………
4. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………….
5. Agama : …………………
6. Jumlah Saudara Kandung : …………………
7. Nomor HP/Telp : ………………………………….
8. Alamat Siswa : Jl. ……………………………………. Rt.……. Rw ……
Desa : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………..
Kab/Kota : ……………………..
Propinsi : ……………………..

II. ORANG TUA / WALI

1. Nama Orang Tua / Wali
2. Pekerjaan
3. Pendidikan
4. Penghasilan / Bulan
5. Agama
6. Nomor HP / Telp
7. Alamat Orang Tua
: Ayah ……………………………. Ibu ………………….
: Ayah ……………………………. Ibu ………………….
: Ayah ……………………………. Ibu ………………….
: Ayah ……………………………. Ibu ………………….
: Ayah ……………………………. Ibu ………………….
: ………………………………….
: Jl. ……………………………………. Rt.……. Rw ……
Desa : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………..
Kab/Kota : ……………………..
Propinsi : ……………………..

III. ASAL SEKOLAH

1. Asal Sekolah : SMP / MTs ……………………………………………..
2. Tahun Lulus : …………………
3. Jumlah Nilai UAN : …………………
4. Alamat Sekolah Asal : Jl. ……………………………………. Rt.……. Rw ……
Desa : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………..
Kab/Kota : ……………………..
Propinsi : ……………………..

Wringinjajar, ……………………...... 2019

Hormat Kami

…………………………………