Nama : Rossy Amarthia Lasfi

Nim : 19112259
Tugas Akhir Dokumentasi Keperawatan

A. Analisa Data
Diagnosa Aktual

Data Masalah Keperawatan

DO: Fisiologis : Aktivitas/Istirahat
- klien tampak kekuatan otot menurun
(D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik
- klien tampak sendi kaku

- klien tampak gerak tidak terkoordinasi

- klien tampak fisik lemah

- klien tampak rentang gerak menurun

DS:
- klien mengatakan sulit menggerakkan ekstremitas

- klien mengatakan nyeri saat bergerak

- klien mengatakan enggan melakukan pergerakkan

- klien mengatakan cemas saat bergerak

Diagnosa Risiko

Data Masalah Keperawatan

DO : Lingkungan : Keamanan dan Proteksi
- klien tampak kelelahan
(D.0148) Risiko Termoregulasi Tidak
- klien tampak kedinginan Efektif

- klien tampak sesak nafas

DS :
- klien mengatakan dehidrasi

- klien mengatakan suhu lingkungan ekstrem

- klien mengatakan kebutuhan oksigen meningkat

Diagnosa Promosi Kesehatan

Data Masalah Keperawatan

DO : Lingkungan : Interaksi Sosial
- klien tampak depresi (D.0125) Penampilan Peran Tidak Aktif
- klien tampak kurang bertanggung jawab dalam peran
- klien tampak kurangnya dukurungan sosial
DS :
- klien mengatakan merasa cemas
- klien mengatakan merasa bingung menjalankan peran
- klien mengatakan merasa harapan tidak terpenuhi

B. Daftar Diagnosa Keperawatan

Aktual
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Diatasi
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan otot menurun, sendi kaku, 12 Mai 2020 15 Mai 2020
gerak tidak terkoordinasi, fisik lemah dan rentang gerak menurun

Risiko
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Diatasi
Faktor resikonya adalah cedera otak akut, dehidrasi, pakaian yang tidak sesuai 1 Juli 2020 3 Juli 2020
untuk suhu lingkungan, peningkatan area permukaan tubuh terhadapa rasio berat
badan, kebutuhan oksigen meningkat, perubahan laju metabolisme, proses penyakit,
suhu lingkungan ekstrim, suplai lemak subkutan tidak memadai, proses penuaan,
berat badan ekstrem dan efek agen farmakologis.

Promosi Kesehatan
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Diatasi
Penampilan peran tidak efektif yaitu konflik peran, adaptasi tidak akurat, strategi 2 Oktober 2020 4 Oktober 2020
koping tidak efektif, depresi, dukungan sosial kurang dan kurang bertanggung
jawab menjalankan peran.
 C. Perencanaan Tindakan Keperawatan
Hari/Tan
Diagnosa Keperawatan SLKI/NOC
ggal/Jam
12 Mai Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi
2020/ berhubungan dengan keperawatan selama 4 jam maka
17.55 kekuatan otot menurun, mobilitas fisik membaik , dengan
WIB sendi kaku, gerak tidak kriteria hasil:
terkoordinasi, fisik lemah - Pergerakkan ekstremitas skala (5)
dan rentang gerak menurun. - Kekuatan otot skala (5)
- Rentang gerak skala (5)
- Nyeri menurun skala (5)
- Kecemasan menurun skala (5)
- Kaku sendi menurun skala (5)
- Gerakkan tidak terkoordinasikan
menurun skala (5)
- Gerakkan terbatas menurun skala
(5)
- Kelemahan fisik menurun skala
(5)
SLKI/NIC Aktivitas Keperawatan
Dukungan mobilisasi - Identifikasi adanya nyeri atau
(I.05173) keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakkan
- Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
- Fasilitas melakukan pergerakkan,
jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakkan
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, duduk di tempat
tidur, duduk disis tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)

1 Juli Risiko temogulasi tidak Setelah dilakukan intervensi Edukasi termogulasi - Identifikasi kesiapan dan
2020 / efektif dibuktikan dengan keperawatan selama 6 jam maka (I.12457) kemampuan menerima informasi
11.25 cedera otak akut, dehidrasi, termogulasi membaik dengan kriteria - Sediakan materi dan media
WIB pakaian yang tidak sesuai hasil: pendidikan kesehatan
 untuk suhu lingkungan,
peningkatan area permukaan
tubuh terhadapa rasio berat
badan, kebutuhan oksigen
meningkat, perubahan laju
metabolisme, proses
penyakit, suhu lingkungan
ekstrim, suplai lemak
subkutan tidak memadai,
proses penuaan, berat badan
ekstrem dan efek agen
farmakologis.
2 Penampilan peran tidak
Oktober efektif dibuktikan dengan
2020 / konflik peran, adaptasi tidak penampilan peran membaik, dengan
12.00 akurat, strategi koping tidak kriteria hasil:
- Menggigil menurun skala (5)
- Kulit merah menurun skala (5)
- Kejang menurun skala (5)
- Akrosianosis menurun skala (5)
- Konsumsi oksigen menurun skala
(5)
- Piloereksi menurun skala (5)
- Vasokonstrikasi perifer menurun
skala (5)
- Kutis memorata menurun skala
(5)
- Pucat menurun skala (5)
- Takikardi menurun skala (5)
- Takipnea menurun skala (5)
- Bradikardi menurun skala (5)
- Dasar kuku sianotik skala (5)
- Hipoksia menurun skala (5)
- Suhu tubuh membaik skala (5)
- Suhu kulit membaik skala (5)
- Kadar glukosa membaik skala (5)
- Pengisian kapiler membaik skala
(5)
- Ventilasi membaik skala (5)
-
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 jam maka
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien
dan keluarga untuk bertanya
- Ajarkan kompres hangat jika
demam
- Ajarkan cara pengukuran suhu
- Anjurkan penggunaan pakaian
yang dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap pasien, jika
memungkinkan
- Anjurkan memberikan antipiretik,
sesuai indikasi
- Anjurkan menciptakan lingkungan
yang nyaman
- Anjurkan memperbanyak minum
- Anjurkan penggunaan pakaian
longgar
- Anjurkan minum analgesik jika
merasa pusing, sesuai indikasi
- Anjurkan melakukan pemeriksaan
darah jika demam >3 hari
Dukungan penampilan - Identifikasi berbagai peran dan
peran periode transisi sesuai tingkat
(I.13478) perkembangan
- Identifikasi peran yang ada dalam
WIB efektif, depresi, dukungan - Verbalisasi harapan meningkat
sosial kurang dan kurang skala (5)
bertanggung jawab - Verbalisasi kepuasan peran
menjalankan peran. meningkat skala (5)
- Adaptasi peran meningkat skala
(5)
- Strategi koping yang tidak efektif
meningkat skala (5)
- Dukungan sosial meningkat skala
(5)
- Tanggung jawab peran meningkat
skala (5)
- Verbalisasi perasaan bingung
menjalankan peran menurun skala
(5)
- Konflik peran menurun skala (5)
- Verbalisasi perasaan cemas skala
(5)
- Perilaku cemas menurun skala (5)
- Afek depresi menurun skala (5)
keluarga
- Identifikasi adanya peran yang
tidak terpenuhi
- Fasilitasi adaptasi peran keluarga
terhadap perubahan peran keluarga
terhadap perubahan peran yang
tidak diinginkan
- Fasilitasi bermain peran dalam
mengantisipasi reaksi orang lain
terhadap perilaku
- Fasilitasi diskusi tentang peran
orang tua, jika perlu
- Fasilitasi diskusi tentang adaptasi
peran saat anak meninggalkan
rumah, jika perlu
- Fasilitasi diskusi harapan dengan
keluarga dalam peran timbal balik
- Diskusikan perilaku yang
dibutuhkan untuk pembengan
peran
- Diskusikan perubahan peran yang
diperlukan akibat penyakit atau
ketidakmampuan
- Diskusikan perubahan peran
dalam menerima ketergantungan
orang tua
- Diskusikan strategi positif untuk
mengelola perubahan peran
- Ajarkan perilaku baru yang
dibutuhkan oleh pasien/ orang tua
untuk memenuhi peran kolaborasi
- Rujulk dalam kelompok untuk
mempelajari peran baru
 D. Catatan Keperawatan
Hari/Tgl/Ja Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD
m
15 Mai Gangguan mobilitas fisik - Mengindentifikasi adanya nyeri atau keluhan S:
2020/ 17.55 berhubungan dengan kekuatan fisik lainnya
WIB otot menurun, sendi kaku, - Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan - klien mengatakan sulit menggerakkan
gerak tidak terkoordinasi, fisik pergerakkan ekstremitas
lemah dan rentang gerak - Memonitor frekuensi jantung dan tekanan - klien mengatakan nyeri saat bergerak
menurun. darah sebelum memulai mobilisasi
- Menfasilitas melakukan pergerakkan, jika - klien mengatakan enggan melakukan
perlu pergerakkan
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
- klien mengatakan cemas saat bergerak
dalam meningkatkan pergerakkan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini O:
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, duduk di tempat tidur, - klien tampak kekuatan otot menurun
duduk disis tempat tidur, pindah dari tempat
- klien tampak sendi kaku
tidur ke kursi)
- klien tampak gerak tidak terkoordinasi

- klien tampak fisik lemah

- klien tampak rentang gerak menurun

A: Masalah gangguan mobilitas fisik

belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
3 Juli 2020 / Risiko temogulasi tidak efektif
11.25 WIB dibuktikan dengan
cedera otak akut, dehidrasi,
pakaian yang tidak sesuai untuk
suhu lingkungan, peningkatan
area permukaan tubuh
terhadapa rasio berat badan,
kebutuhan oksigen meningkat,
perubahan laju metabolisme,
proses penyakit, suhu
lingkungan ekstrim, suplai
lemak subkutan tidak memadai,
proses penuaan, berat badan
ekstrem dan efek agen
farmakologis.
5 Oktober Penampilan peran tidak efektif
2020 / 12.00 dibuktikan dengan
- Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan S:
menerima informasi
- Menyediakan materi dan media pendidikan - klien mengatakan dehidrasi
kesehatan - klien mengatakan suhu lingkungan
- Menjadwalkan pendidikan kesehatan ekstrem
sesuai kesepakatan
- Memberikan kesempatan kepada pasien - klien mengatakan kebutuhan oksigen
dan keluarga untuk bertanya meningkat
- Mengajarkan kompres hangat jika demam
O:
- Mengjarkan cara pengukuran suhu
- Menganjurkan penggunaan pakaian yang - klien tampak kelelahan
dapat menyerap keringat
- Mengnjurkan tetap pasien, jika - klien tampak kedinginan
memungkinkan
- klien tampak sesak nafas
- Menganjurkan memberikan antipiretik,
sesuai indikasi A:Masalah risiko termoregulasi tidak
- Menganjurkan menciptakan lingkungan efektif belum teratasi
yang nyaman
- Menganjurkan memperbanyak minum P: Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan penggunaan pakaian
longgar
- Menganjurkan minum analgesik jika
merasa pusing, sesuai indikasi
- Menganjurkan melakukan pemeriksaan
darah jika demam >3 hari
- Mengindentifikasi berbagai peran dan S:
periode transisi sesuai tingkat
WIB konflik peran, adaptasi tidak
akurat, strategi koping tidak
efektif, depresi, dukungan
sosial kurang dan kurang
bertanggung jawab
menjalankan peran.
perkembangan - klien mengatakan merasa cemas
- Mengindentifikasi peran yang ada dalam - klien mengatakan merasa bingung
keluarga menjalankan peran
- Mengindentifikasi adanya peran yang tidak - klien mengatakan merasa harapan
terpenuhi tidak terpenuhi
- Memfasilitasi adaptasi peran keluarga
terhadap perubahan peran keluarga O:
terhadap perubahan peran yang tidak - klien tampak depresi
diinginkan - klien tampak kurang bertanggung
- Memfasilitasi bermain peran dalam jawab dalam peran
mengantisipasi reaksi orang lain terhadap - klien tampak kurangnya dukurungan
perilaku sosial
- Memfasilitasi diskusi tentang peran orang
tua, jika perlu A: Masalah penampilan peran tidak
- Memfasilitasi diskusi tentang adaptasi efektif belum teratasi
peran saat anak meninggalkan rumah, jika
perlu P: Lanjutkan Intervensi
- Memfasilitasi diskusi harapan dengan
keluarga dalam peran timbal balik
- Mendiskusikan perilaku yang dibutuhkan
untuk pembengan peran
- Mendiskusikan perubahan peran yang
diperlukan akibat penyakit atau
ketidakmampuan
- Mendiskusikan perubahan peran dalam
menerima ketergantungan orang tua
- Mendiskusikan strategi positif untuk
mengelola perubahan peran
- Mengajarkan perilaku baru yang
dibutuhkan oleh pasien/ orang tua untuk
memenuhi peran kolaborasi dalam
kelompok untuk mempelajari peran baru