NO:……………….
Nama :
No.Induk Siswa :
Kelas :
Nama Orang Tua :
Alamat :
Demikian surat izin ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Orangtua Siswa Kepala Sekolah
(………………………..) (………………………..)