DAFTAR TANDA TERIMA BERAS BB-PPKM 2021 KPM PENGGANTI

Provinsi : ………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………..
Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai KPM Pengganti yg ditunjuk oleh …………………...
(pendamping) dan disaksikan oleh ............................... (aparat) menyatakan dengan sebenar-benarnya
nya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:
No Nama KPM KPM Pengganti Sebab Kualitas Tanda Tangan KPM
Penggantian Beras*) Pengganti
Nama Alamat
Baik / tidak Baik

Baik / tidak Baik

Baik / tidak Baik

Baik / tidak Baik

Baik / tidak Baik

Baik / tidak Baik

Baik / tidak Baik

Baik / tidak Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.
....…………., …….………. 2021
Mengetahui Transporter
Perwakilan Dinas Sosial/Pendamping**
(Tanda Tangan dan Stempel) ***

( ) ( )
Catatan:
*) Coret salah satu
**) Pendamping adalah Lurah/Kades/Ketua RW/Ketua RT atau Pihak Lain yang mendampingi KPM dalam pelaksanaan penyaluran BB-PPKM 2021
***) Stempel bagi yang memiliki
Alasan penggantian antara lain:
- KPM Meninggal tidak ada anggota keluarga lain
- KPM Pindah alamat dan tidak ditemukan
- KPM adalah orang yang sama namun Nama padaData berbeda
- KPM Pengganti adalah KPM dengan risiko sosial yanglayak menerima bantuan sosial