D.

FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/ CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yan g sesuai. (Lihat petunjuk)

Jenis Pengukuhan x Permohonan Wajib Pajak Pengukuhan Secara Jabatan

Nomor LHV/ LHP:

Kategori x 1. Badan 1.a. Pusat x 1.b. Cabang

2. Orang Pribadi 2 a. Pusat 2.b. Cabang 2.c. Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

3. Joint Operation (JO) 1.a. Pusat 1.b. Cabang

NPWP 0 1 1 2 3 3 4 5 4 4 4 4 0 0 0

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

P T S I M P L E G A R M E N T
1. Nama Wajib Pajak

Gelar Depan Gelar Belakang

P E M B U A T A N P A K A I A N
2. Jenis Usaha / Kegiatan KLU
A T A U T E K S T I L
(diisi oleh petugas)

3. Merk Dagang/ Usaha

4. Alamat tempat kegiatan usaha:

G A J A H A N
Jalan

I V A
Blok
2 3 1 2 2 3
Nomor RT/ RW /
G A J A H A N
Kelurahan/ Desa
W I L A N G A N
Kecamatan
S U R A K A R T A
Kota/Kabupaten
J A W A T E N G A H
Propinsi
6 7 2 3 1
Kode Pos
0 2 7 1 6 5 4 4 5 6
Nomor Telepon No. Faksimile

0 8 5 3 2 2 4 5 6 2 3 4
Nomor Handphone
S i m p l e g a r m e n t @ g m a i l . c o m
E-mail

5. Status Kepemilikan tempat kegiatan usaha:

Milik Pribadi/ Perusahaan

Sewa/ Kontrak

Lain-lain (sebutkan)…………………………………..

6. Identitas Pimpinan/ Penanggung Jawab : (khusus WP Badan)

Nama
F E R N A N D A W I D Y A N I N G R U M

Jabatan
P E M I L I K
x
Kebangsaan Indonesia NIK: 2 1 2 3 3 4 5 5 6 0 0 0 0 7
Asing Negara Asal

No. Paspor:

NPWP
 Alamat domisili sesuai KTP:
M E R P A T I
Jalan

Blok

Nomor 5 0 RT/ RW 0 6 / 0 4
Kelurahan/ Desa M A N G U N H A R J O
Kecamatan C I P A R A Y
Kota/Kabupaten B A N D U N G
Propinsi J A W A B A R A T

Kode Pos 6 7 2 4 5
Telepon/ Faksimile dan E-mail :

Nomor Telepon 0 2 2 3 3 4 2 9 8 7 No. Faksimile

Nomor Handphone 0 8 5 4 3 2 5 6 7 4 3
E-mail f e r n a n d a @ g m a i l . c o m
B. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

........2018........, tanggal ....2 April 2018...............

Telah diteliti: Petugas, Pemohon,

Lengkap dan Benar Fernanda

WP Belum Dikukuhkan Sebelumnya

.......................................... ...Fernanda Widyaningrum.......................................

NIP...................................

F.0.0.3.2….

Nama : Tafiyatul Wulandari

Kelas : XI AKL 1
No : 33