PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

DESA KARANG TENGAH

KECAMATAN PUTRI HIJAU
Alamat: Jl Sriwijaya Desa karang Tengah Kec Putri Hijau Kab Bengkulu Utara kode Pos 38362

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor: 593/ /2018/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karang tengah Kec. Putri Hijau Kab Bengkulu
Utara, menerangkan :
Nama : .......................
Umur : .......................
Pekerjaan : .......................
Alamat : .......................

Bahwa yang namanya di atas adalah benar warga Desa Karang Tengah dan memiliki sebidang
tanah dengan luas ........... (H.a) yang terletak di ....................... Desa Karang Tengah Kec. Putri
Hijau Kab. Bengkulu Utara, dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : ........................
Selatan : ........................
Timur : ........................
Barat : ........................

Adalah benar bekas milik ........................ yang dimiliki/dikuasai/digarap oleh yang bersangkutan
dan sepanjang sepengetahuan kami bahwa :

1. Tanah Tersebut Tidak Dalam Sengketa

2. Tanah Tersebut Tidak Pernah Diperjual Belikan / Dihibahkan
3. Tanah Tersebut Tidak Dibebani Suatu Hak Jaminan.
4. Tanah Tersebut Belum Bersertifikat

Demikian surat kepemilikan tanah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Tengah

Tanggal : ................................
....
Kepala Desa Karang Tengah

NDARU UTOMO