ASUHAN KEPERAWATAN

HIPERBILIRUBIN

Disusun Oleh :

Revi Arinta (2018 01 014)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

TAHUN 2021
 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PROFESI
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
ONLINE

LEMBAR PENGESAHAN
Telah disetujui dan Di Periksa Sebagai Tugas Individu
Praktik Klinik Keperawatan Program Studi D3 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banyuwangi
ONLINE
Periode 8 Juni 2020 sd 13 Juli 2020

Nama Mahasiwa,

Revi Arinta
NIM 2018.01.014

BANYUWANGI, JUNI 2020

MENYETUJUI,

Ketua
Program Studi Diploma Keperawatan
STIKes Banyuwangi

Ns. Atik Pramesti Wilujeng, M.Kep

NIDN. 0730018504
 FORMAT PENGKAJIAN
(Perinatologi)

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Nama Bayi : an.
b. Umur/Tanggal lahir : 10 hari
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Nomor Register : 66443
e. Tanggal MRS : 28 feb 2020
f. Tanggal Pengkajian : 28feb2020
g. Diagnos medis
: hiprtbilirubin

PENAGGUNG JAWAB
a. Nama Bayi
: ny X
b. Umur/Tanggal lahir
:28 thi
c. Jenis Kelamin
: perempuan
d. Agama
: islam
e. Pekerjaan
: irt
f. Pendidikan terakhir : sma
g. Status perkawinan
: kawin
h. Suku bangsa
: jawa indonesia

2. KELUHAN UTAM A
/ ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
a. Keluhan saat MRS
keluarga px mengatakan bayi tampak kuning sejak 1 hari yang lalu
b. Keluhan saat pengkajian
bayi tampak kuning dan lemas.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Kronologis penyakit pasien (dirumah, UGD/poli)
ibu px mengatakan bayi berwarna kuning sejak 1 hari yang lalu dan masuk IGD RSUD Blambangan
pada 28 februari 2020 sampai di IGD bayi di cek Lab dengan hasil bilirubin total = 14,6 mg/dl. masuk
dalam derajat kramer 4. oleh dokter disarankan rawat inap, keluarga px menanda tangani surat
perjanjian dan px di rawat diruangan.
 4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
a. Antenatal (riwayat kehamilan)
● Status GPA : G0P1A1
● Usia kehamilan 37 minggu
● Perawatan antenatal (ANC) : Tera r Tida eratur
kt
● Tempat pemeriksaan ANC : bidan
● Penggunaan obat – obatan selama kehamilan : tidak
● Imunisasi TT : iya
● Komplikasi penyakit selama kehamilan : tidak

b. Natal (riwayat persalinan sekarang)

● Penolong persalinan : bidan
● Tempat persalinan : rumahsakit
● Jenis persalinan : ekstrasi vacum
● Air ketuban : jernih
● Lama persalinan kala II :
● Keadaan tali pusat : ..........................................................................

c. Post natal (neonatus)

● APGAR 1menit pertama dan 5 menit berikutnya : ..................................
● Usia gestasi...................................................................minggu (Ballard score)
● Resusitasi : ........................................................................ .....
● Pemberian O2 : .........................................................................
● Barat badan lahir : ……… gram; Panjang badan lahir..........cm

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Genogram (3 generasi)

Ket:
: pe rempuan
: Laki-laki
: px
 b. Kesehatan keluarga
keluarga tidak ada riwayat penyakit menurun atau menular

c. Riwayat psikososial orang tua

1. Pengasuh : Ay Ibu
ah Nen Oran ain
2. Dukungan sibling : Ad
a ak
Tidada
3. Keterlibatan orang tua
● Berkunjung : Ya Tid
ak
● Kontak mata : Ya Tid
ak
● Menyentuh : Ya Tid
ak
● PMK : Ya Tid
ak
● Berbicara : Ya Tid
ak
● Menggendong : Ya idak
T

6. RIWAYAT IMUNISASI
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.................................................
7. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola nutrisi
● Jenis makanan/minuman : asi
● Frekuensi : sering
● Jumlah : 500 cc
● Cara pemberian : pumping
● Infus/jumlah : ....................................................................................

b. Pola eliminasi
BAK
● Frekuensi/ jumlah : 1 kali
● Warna : kuning
● Berat diapersberisi BAK 1000 cc (1 ml = 0,911 gram)
● Balance cairan : ……………………………………………………..
BAB
● Frekuensi : 1 kali sehari
● Warna : kuning
● Konsistensi : padat
c. Pola istirahat dan tidur
● Lamanya : 7-8
● Keadaan waktu tidur : gelisah

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
bayi tampak menguning
b. Tanda – tanda vital
Nadi : 145 RR : 45
Suhu : 37.3 0c
c. Satus gizi / 37.3
● Berat badan lahir : 300 gram
● Berat badan : 300gram
● Panjang badan : 46 cm
● Lingkar lengan : 13 cm
● Lingkar dada : -
● Lingkar kepala :-
d. Pemeriksaan cepalo caudal
1. Kepala dan rambut
● Caput Succedenum : ........................................................................
● Chepal hematoma : ........................................................................
● Fontanela :
Lunak Datar Menonjol Cekung
● Sutura sagitalis
Tepat Terpisah Menjauh Tumpang tin
dih
● Gambaran wajah :
Simetris Asimetris
● Bentuk kepala : normal/ mikrochepal/ unchepal/ hidrochepal
2. Mata
● Bentuk/simetris : iya ….
● Kotoran : tidak
● Konjungtiva : anemis
● Sklera : .............................................................................................
● Palpebra : ...................................................................................
● Jarak interkantus......................................cm

3. Hidung
● Lubang hidung : ya
● Pernapasan cuping hidung : ya
● Sekret : tidak
● Kelainan : tidak
● Refleks grabella : ya

4. Telinga
● Bentuk: simetris
● Letak telinga terhadap mata : smetris
● Pengeluaran cairan : tidak
● Kelainan : tidak
● Refleks startel : ya
5. Rongga mulut dan tenggorokan
● Warna bibir : normal
● Palatum : normal
● Lidah : normal
● Gigi : tidak
● Refleks sucking : normal
● Refleks rooting : ya
● Refleks gawn : ya

6. Leher
● Pembengkakan kelenjar : ya
● Kelenjar tiroid : ya
● Reflek tonik neck : ya
● Kelainan : tidak

7. Dada/thorak
a. Pemeriksaan paru
1. Inspeksi
Bentuk : normal / tidak normal, sebutkan…………
Pengembangan dada : simetris/asimetris
retraksi intercosta : ya/tidak retraksi suprasternal : ya/tidak
pola nafas : normal/tidak, sebutkan…………...
2. Palpasi
Taktil fremitus : sama/tidak, sebutkan……….
3. Perkusi
sonor/hipersonor/dullne
s
4. Auskultasi
vesikuler : bersih/kasar
bronchial : bersih/kasar
bronchovesikuler :
bersih/kasar Down score
Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas < 60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air entry (udara masuk) Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat
stesokop bantu
Ket: Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan
Skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
Skor > 6 : gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus dilakukan)

b. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
Ictus cordis : ya/tidak, jika ya pelebaran ….. cm
2. Palpasi
Ictus cordis : lemah / kuat / tidak teraba, lokasi :
3. Perkusi
Batas atas :
Batas bawah :
Batas kanan :
Batas kiri :
4. Auskultasi
Suara jantung : BJ I dan BJ II / tambahan, sebutkan :

8. Abdomen
1. Inspeksi
● Bentuk : dat cemb ng cek
ar u ung
● Keadaan tali pusat : ..................................................................
● Perdarahan tali pusat : tidak
● Tanda – tanda infeksi : tidak
● Hernia umbilikalis : tidak
● Kelainan : tidak
2. Auskultasi
Bising usus20x/m
3. Palpasi
Palpasi hepar : nyeri tekan/tidak pembesaran hepar : ya/tidak
Palpasi lien : nyeri tekan/tidak palpasi ginjal : nyeri
tekan/tidak
4. Perkusi
Tympani/Hipertympani
9. Ekstrimitas
● Gerakan : Ya Tida
k
● Reflek grasping : Ya Tida
k
● Refleks moro : Ya Tida
k
● Refleks menari : Ya Tida
k
● Jari-jari tangan : Ya Tida
k
● Akrosianosis : Ya Tida
k
● Kelainan tulang : Ti k ada Ada ebutkan …………………
da ,s
● Tonus otot : Bugar/Tidakbugar

10. Genetalia dan anus

1. Laki-laki
● Lubang uretra : normal/epispadia/hipospadia
● Testis :1/2
● Lubang anus : ada/tidak ada
2. Perempuan
● Labia mayora : menutup/belum menutup
● Lubang vagina: ada
● Lubang uretra : ada
● Lubang anus : ada/tidak ada

11. Keadaan punggung

● Spina bifida : ada/tidak ada
● Refleks peres : ada/tidak ada

12. Integumen
● Warna kulit : memerah
● Sianosis : Pa kuku Pada kitar mulut
da se
Ekstrimitas atas Ek mitas bawah
stri
Seluruh tubuh
● Kemerahan (rash) : Ada Tidak da
a
● Tanda lahir :ada/tidak, jika ada sebutkan .............................................
● Turgor kulit : <2 dtk / lebih
● Kelainan : ...................................................................................

13. Skrining nyeri (NIPS pakai score)

no Kategori Skor
1 Ekspresi wajah
Otot wajah rileks 0
 Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu 1
Mengunci
2 Tangisan
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar-sebentar menangis 1
Menangis dalam dapat dimasukkan dalam skor ini, jika 2
bayi terintubasi dengan dasar penilaian pergerakan mulut
dan wajah
3 Pola nafas
Rileks, nafas regular 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, 1
tersedak, menahan nafas
4 Tangan
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang fleksi/ekstensi, yang
kaku, meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan
fleksi/ekstensi yang kaku
5 Kaki
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak 0
Berarturan
Fleksi/ekstensi, yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan 1
cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
6 Kesadaran
Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0
Rewel, gelisah, dan meronta-ronta 1
Total Skor
Catatan : skor >3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri
Observasi dilakukan setiap shift, saat TTV, dan pasca tindakan

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Foto

USG

ECHO

Penunjang lain………

10. PENATALAKSANAAN
..................................................................................................................
 ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam

Ds: keluarga px mengatakan bayi Antibody merusak jaringan integritas kulit b/d
tampak kuning sejak 1 hari yang ekskresi bilirubin, efek
lalu dari phototerapy

Do: bayi tampak kuning dan lemas Terjadi peradangan/inflamasi

K/U : Lemah

Nadi : 145xmenit

RR : 45x/menit Perubahan fungsi barrier kulit

Suhu : 37,3 C

Gangguan integritas kulit

Cushing syndrome
Resiko terjadinya cidera
b/d fototerapi
Produksi kortisol berlebihan
Ds: keluarga px mengatakan bayi
tampak kuning sejak 1 hari yang
lalu

Katabolisme protein yang

berlebihan pada tulang dan
Do: bayi tampak kuning dan lemas otot
K/U : Lemah

Nadi : 145xmenit

RR : 45x/menit Osteoporosis dan lemah pada

Suhu : 37,3 C otot

Resiko cidera

Ds: keluarga px mengatakan bayi
tampak kuning sejak 1 hari yang
lalu
hipertermi berhubungan
dengan efek fototerapi
inflamasi

pelepasan pyrogen
Do: bayi tampak kuning dan lemas endogen(sitokin)

K/U : Lemah

Nadi : 145xmenit

RR : 45x/menit merangsang saraf fagus

Suhu : 37,3 C

sinyal mencapai system saraf

pusat

pembentukan prostaglandin
otak

merangsang hipotalamus
meningkatkan titik patokan
suhu

menggigil, meningkatkan
suhu basal

Hipertermi
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................

No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi Ttd

1. Integritas kulit dan jaringan 1/3/2020

meningkat b/d ekskresi bilirubin,
efek dari phototerapy

Resiko terjadinya cidera b/d 1/3/2020

fototerapi (peningkatan kadar
bilirubin)

hipertermi berhubungan dengan

1/3/2020
efek fototerapi
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Kode SLKI Kode SIKI
Jam (SDKI)
28/2/2020 Gangguan Integritas kulit dan jaringan Integritas Kulit dan jaringan L.14125 Fototerapi Neonatus SIKI (I.03091)
SLKI
1.Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
1.elastisitas meningkat
2.identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat
2.hidrasi meningkat badan

3.perfusi jaringan meningkat 3.monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali

4.kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek

Tingkat Cidera SLKI Manajemen Keslamatan Lingkungan SIKI (L.14136)

(L.14136)
1.Toleransi aktivitas meningkat 1.Identifikasi kebutuhan keselamatan
28/2/20 Resiko cidera b/d fototerapi
(peningkatan kadar bilirubin) 2.nafsu makan meningkat 2.hilangkan bahaya keselamatan lingkungan

3.Toleransi makanan meningkat 3.ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan
 Termoregulasi SLKI Manajemen Hipertermia SIKI (I.15506)

1.menggigil menurun L.14134 1.identifikasi penyebab hipertermia

hipertermi berhubungan dengan 2.kulit merah menurun 2.monitor suhu tubuh

efek fototerapi
28/2/20 3.pucat menurun 3.sediakan lingkungan yang dingin

4.kejang menurun 4.anjurkan tirah baring

5.kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl/ Shift Dx

keluarga px mengatakan bahwa tubuh bayi berwarna S:keluarga px mengatakan bayi tampak
kuning setelah lahir kuning sejak 1 hari yang lalu
keadaan turgor kulit kurang elastis
keluarga px mengatakan bayi tampak lemas O: bayi tampak kuning dan lemas
R/Siapkan lampu fototerapi dan incubator atau kotak
bayi K/U : Lemah
R/lepaskan pakaian bayi kecuali popok
R/berikan penutup mata pada bayi Nadi : 145xmenit
R/ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi
RR : 45x/menit
(30cm)
R/biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi Suhu : 37,3 C

A: masalah belu teratasi

P: intervensi dilanjutkan

S:keluarga px mengatakan bayi tampak

Keluarga px mengatakan badan bayi terasa lemah kuning sejak 1 hari yang lalu
Keluarga mengatakan bayi kurang aktif bergerak
R/hilangkan bahaya keselamatan lingkungan O: bayi tampak kuning dan lemas
R/sediakan alat bantu keamanan lingkungan
R/fasilitasi ke lingkungan yang aman K/U : Lemah
R/ajarkan keluarga px dan kelompok risiko tinggi
bahaya lingkungan Nadi : 145xmenit
 RR : 45x/menit

Suhu : 37,3 C

A: masalah belu teratasi

P: intervensi dilanjutkan

Keluarga px mengatakan suhu tubuh px mendadak

tinggi S:keluarga px mengatakan bayi tampak
Keluarga px mengatakna suhu px meningkat setelah kuning sejak 1 hari yang lalu
dilakukan fisioterapi
R/sediakan lingkungan yang dingin
R/longggarkan atau lepaskan pakaian
O: bayi tampak kuning dan lemas
R/basahi dan kipasi permukaan tubuh
R/berikan cairan oral
R/ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosisi K/U : Lemah
R/lakukan pendinginan eksternal (mis.kompres
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen dan aksila) Nadi : 145xmenit
R/hindari pemberian antipiretik atau aspirin
R/berikan oksigen bila perlu. RR : 45x/menit

Suhu : 37,3 C

A: masalah belu teratasi

P: intervensi dilanjutkan