PENYEDIA WAJIB MEMBUAT SURAT PERNYATAAN

1. Menggunakan Protokol Pencegahan Covid 19 dan Membuat Surat Pernyataan Kesanggupan

melaksanakan Protokol Pencegahan Covid 19 (form terlampir)
2. Surat Pernyataan tidak menuntut secara perdata dan pidana apabila tidak tersedia anggaran
(form terlampir)
3. Surat Pernyataan bahwa Perusahan tidak terkena BI CHECKING (form terlampir)
Lampiran 1

Kop Perusahaan

PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PROTOKOL PENCEGAHAN COVID 19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Telepon/Fex : ……………………………………………..
Email : ……………………………………………..

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia dengan ini menyatakan sanggup melaksanakan Protokol
Pencegahan COVID 19

Kegiatan : ……………………………………………..
Paket Pekerjaan : ……………………………………………..
Lokasi : ……………………………………………..

Sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Surat perjanjian (kontrak), Demikian Pernyataan
Kesanggupan menyelesaikan pekerjaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, Jika dikemudian hari ditemui bahwa tidak dapat melaksanakan Protokol
Pencegahan COVID 19, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi percantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Subang, 2021

Untuk dan Atas nama

CV/PT …………………………

Materai 10000

Nama
Jabatan
Lampiran 2

Kop Perusahaan

PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT SECARA PERDATA DAN PIDANA APABILA
TIDAK TERSEDIA ANGGARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Telepon/Fex : ……………………………………………..
Email : ……………………………………………..

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia dengan ini menyatakan tidak menuntut secara perdata
dan pidana apabila tidak tersedia anggaran

Kegiatan : ……………………………………………..
Paket Pekerjaan : ……………………………………………..
Lokasi : ……………………………………………..

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
jika dikemudian hari tidak dapat melaksanakan pernyataan tersebut, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
percantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Subang, 2021

Untuk dan Atas nama

CV/PT …………………………

Materai 10000

Nama
Jabatan
Lampiran 3

Kop Perusahaan

PERNYATAAN
BAHWA PERUSAHAAN TIDAK TERKENA BI CHECKING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Telepon/Fex : ……………………………………………..
Email : ……………………………………………..

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia dengan ini menyatakan bahwa perusahaan tidak terkena
BI CHECKING

Kegiatan : ……………………………………………..
Paket Pekerjaan : ……………………………………………..
Lokasi : ……………………………………………..

Demikian Pernyataan bahwa perusahaan tidak terkena BI CHECKING, Jika dikemudian hari
ditemui bahwa pernyataan tidak benar, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi percantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Subang, 2021

Untuk dan Atas nama

CV/PT…………………………

Materai 10000

Nama
Jabatan