KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KELAS IIA MUARA BELITI Jl. Lintas Sumatera Km. 19 Muara Beliti Kab. Musi Rawas Telp/Fax (0733) 4540027 Muara Beliti, Juli 2021 Nomor W6.PAS.PAS.7-PK.07.01. 0560 Lampiran —: Satu berkes Perihal Surat Pengantar Penerimaan dena sktining TB Kepada yth. Direktur Jendral Pemasyarakatan Kementrian Hukum dan HAM RI di- Jakarta ‘Bersama ini dengan hormat kami sampaikan kepada bapak nama petugas TB yang diusulkan untuk menerima dana skrining TB dari lembaga Pemasyarakatan Kelas Il A Muara Beliti : Nama : Mumiati, AMK NIP > 197804052005012009 Pangkat/ Gol: Penata, Illic vabatan > Perawat Penyelia HP + 081969678500 No. Rekening : Bank Mandiri 1010010424180 Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih PLH KEPALA, FIRZON IP. 19720301 199403 1001 ‘Tembusan disampaikan Kepada yth 1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM RI Sumatera Selatan di- PalembangKEMENTERIAN HUKUM DAN HAKKEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IA MUARA BELITI Jt Lintas Sumatera Kix 19 Muara Relti NeJ Lintas Sumatera Km 19 No. 01 Muara Beliti Kab. Muara Baliti ‘Rekap Daftar Skrining TB Tahanan/WBP Baru dan WBP Lama ‘Tei Wala I (April s.d Juni ) Tahun 2021 Tohono feru/ WEP Baru te Nama Ne: Regios | Tanagal Masut | Yanga! ining] Wasi string 7 [rgineyah tin Gt oejaaprent | o6/oa709% | tutor ap TH 2 [ANawaw! Bin Ujud ‘05/04/2021 | 06/04/2023 | Bukan susp TB 3 [indovo Sesto Bin Surah 5/08/2021 i 4 [uc in Supa [ansaa/sor1 | 06/04/2021 | 0602021 eukan sp TS 5 |Now andi in Hazan Tai6/202i | 06/08/2001 | 0602021 | utan susp TB 5 [suri in Agun o6/oa/2031 | 06/0/2021 | Bulan usp TB 7 |edit in Arwar laano97a0n | on/oa/zoar | e/04/202i | eutan ssp TH [Bays Winata in Darwin 6/04/2021 | 06/042021_|Bukan suey TH 3 or int [qamne7aoe; | os/oa/ares | veyoyeoes | sutan susp To 30 —[anyan fin Seb 05/04/2031 | 96/47202t 13. [fk Aprons ia Guna feasizacax | or/oafzoax_|_ooarz021 32 [ib Asha in Ar fe.123/2021 | -o7/oa/aoai| o7/oyaaat 43 evan in Yakandt ‘o7/oajan2i | 07/0472021 34 laa Prado in ar faxesyeore | ovyouoax | rvospaazi 15 ira saputa Bin Suearak jaxsayzcos | ovfoajnoar | ov/oaaas 36 [ick Sopuirs Bin M. Sad je.izsecax |” o7/oujzoax | or/ospzaas 17 [amsyarudain Sega Sin MRsor Sregar [6.572001 | o7/oafnont | o7/oapacai 38 [sya end tin st jaxss/ecex | o7/ou20a1_| orvospaces 15 [ava rawan in Hair assraex | ov/eazoni | o7/o%peaat 30 [arin Amie 07/o4/anns | 07/04/2001 21 [thon vari Bia Ruan Ab an feaasyeoex | o7/oa7zoar_|~o7ospeary 22 edi bin Musto faisoroxr | ov/ounoat_|o7/oypaas 23[Anton tha Soputra ia Gorgias fess/zoan + 07/oayanzi | 07/04/2021 24 [Feb rawan in Holic Isiayreont | ov/our0at_ | o7youpans 25 [Fr Zlkarnsen Bin Urar jasaz/zoex | ov/euzoa1_| o7/owpans 26 [Agus Susarto Bn nat asie/eoer | o7/oyaoai | o7/oupaon1 7. Bin Marsa ‘o7/oapaces | a7you/z024 28. [Wosogus Mutofe fn MGS Uae fszanoe | o7ospaca | ~o7youponn 23 IW. Farhan Febran Bin Liman Hain ——Ja.iz9/2001 | o7/oueoas| vu aaa 30 |Unton Bin ft Aderan eiza/aoes | o7/ow/acai | —o7jou/non1 31 or Herwansyah bin Ani jasasfioex | isfoy7aani_|ss/ouprons 32 ]Wawan Hermanto Bin Lohar psae/ao20 | as/ospaczs_| ss/o0raont 33___[Aer Hemanto Bn Bahr ss3eron | is/owracei_[ 15/04/2078 34 [ranks Bin inane 1e/oyeex_| 16/04/2021 35 Girt Bin Tale 7afo4/2021 | 73/04/7001 35 Para bin Wada aaeat | 3/oyrma1_|2ayo.a0n 37 [eto Fer 5. Bn ula Jassuaen | "23/ou/z0e1 | z3y0spzon 38 [resin Naren auis/an2i | rayoueni | 23/00. ET Bn Sanaa [Asze/i0e3 | 3/oy702x|~aayoaraoct 20 [septa toga Swara Jaszefioni [33/0200 | ~ayaar2a21 7 [Agung Prasetryo fin Save lasus/a0a1 | 23/042001 | ~/oa/202y 2 [Wats Bin una Resin Janni/a02i | 25042001 | ~aa/oaror 743 [ses Alexander Sin Sulaiman 23)ou7i0n | 2/oapors 44 [Bays Renae Gin Sarr fase | a3/oy7ion | ~zayoaraoet 25 [Robert in Sain [asaa/a0n1 | ~23/0y2003 | axaaoas 25 — [Pa Aslam fin Maho Jassa/z0a1 | a3/ovz001 | azvovana 47 [sobiin in una lanze/2021 | “73/0200 | avaa/ao | 48 [Mets Arinari naan 23/0/2001 | yoa/2aa 49 [Agus Prato in Yahmun [anioe/acea | 23you/2001 | ayoarzaai 30 [ar Asnaréani ain Mad [ass/a0a1 | “33/0202 | a2yoaraman Sift voaain ini Abdul a eriecipcas | apo |~2yospaat 32 [Fawan ir 6n Fajr Sik fansspons | >2peuroaa | 23/0a/zaa1 $3 [Te Surero Bin, Shoe 2a/pepaaei | “aayoa teat $4 [Wahu Suen Sin aria 24/oe/a02i | 73/oajrom 35 [Ags koro in M hole 21/06/2025 | 23/0472024 55 Hermansyah Bin Darvk 2eyoe/an2t [2/04/2021 37 Ana in Aran 24/oe/2001 | 2iyoayaoas 58 an Faun in Gabel Maluhame [on Z/oej2oan | ~2ayospatai 33 |[suraBin Anson 24/06/2001 | 2/os/a02i [Marta Bin Herman Bijae/20a1 | 2/ospaaai 61M. Bagae Sin Usa Tn] 2e/es/2021 [Parosmam in ante vajospeoes | 2ajoepzo2s | wakan seep Tw 63 [kes. M. Syart in Kgs. Haron 2ajogrozi | 24/06/2001 | Bukan susp TB 64__[Hermawan Bin Amad. 24/06/2021 | 24/06/2021 |" Bukan susp 78 _| 1&5 [Doan Aoviansyah Sn Sesto vayos/aaai | ~ 24/06/2001 | Buan susp 1B 66 __|Gunawan Bin Mayusin 24/06/2021_| 24/06/2021 | Gukan susp TB [767 —Franron sin sinat 2a/os/zazx | 24/06/2021 | eukan susp TB 6a [Son Anoka in Yona 2ajoseors | 24/06/2024 | Bulan susp TB 3 [asad Bin Abu Hasan 2a/os/zozi | 24/06/2021 | Bukan susp TB 70 [Erwin Hendric in Uae 24/05/2001 | 24/06/2024 | Bukan susp TB 71 [Darmewan Bin Muorrned 24/06/2021 | 24/06/2021 | Bukan susp TB 72 [Matas Sin ou zayos/2021 | 24/06/2021 | Buran susp TB 73 [Robi Dae in snail 2ajos/noni | 24/06/2021 | Buon svep TB [ita Nugroho Bin Suyanto zajos/20zi | 24/09/2023 | Buran susp TB 75 |Anggs Putra Sin Mi Mayes 2a/05/aca1_| 24/06/2021 | Bukan susp TS 76 [Saranto Bin Samsul Bai 24/06/2023 | 24/06/2023 | Bukan susp TB 2 acer ae ae are 78__|Muhammad Haris in ukran [ evesrams no [eens 73 [Farmar Bak Usten 7i/eb/20u) | IB oe [268] | Bahan fost war tama Ne aera [h.negistrast | Tangga! Masuk | Tengglsvnig] Heal skiing 7 [emia 17/0672001 | Bakan esp TO 2 jus om Aieemat 7705/2081 | Bukan susp Te 3-_[aste Dera 17/06/2071 | Bulan svep Te “4 |Wies Komal 1770572081 | Bukan susp Te 5 [Bsewarindsh px wi7pore 17/06/1021 | Bukan susp TE ‘6 yoyun wutandan ps. wosy2039 7706/2021 |” Bohan susp T 7 [Madi ai woe/2018 17/06/2001 | Bukan susp 18 [Amina e.08/2037 47/06/2021 | Buton susp TO 3 [Hens ls wiaois| 17/05/2021 | Bukan susp 8 To |Cstna Chanda 7706/2021] Botan sep TB i [Pisska 17/06/2021] Busan susp T8 | 32 _|sukmowat 17/06/2004 | Bakan suso TB 13 _|surani 1770572023 Psscsce | 259 8 14 [mura 17/06/2023 | Bukan susp TB [is —fwunen 17/05/2083 | Buta susp TO 16 [una 17/05/2021 |” Buran susp 18 17/05/2001 | lan susp TB 17/05/2021 | Bakan ssp TB ‘Mara Bel, 2 uli 2023 wm 119780405 200501 2 009KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.| KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA LUBUKLINGGAU Ji. Lntas Sumatera Km.19 Muara Beli No.1 Kab. Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS Tangoal (em OE ote No. Tele, Sieus oa eee Kewng Gia S 7 TeaRE Tempat Tanga) Lair Oe o- eel Aiomat BL tepals UL nents, ee srgpaca nes Go ‘Bice HI = HEPATITIS Yo | Tek {Bert nda 6) Ye | Tox woe wow ¥ (ty v ew * dit Fit f v i ’ v v hun Barapa ? | Mou dat DAA sampal earn? {Pera eno! OA? | kotou "Ya" man? | jawabar “Ys tahun vermpe 7 tai odes | Blrapa Lerma? Bulan | Barone Lome? | Yenis OAT H. RZ E, 8, lainnya) IKestnpulen:/ ) Susp. Heo. | ( pADukan Susp Hep i { Lingkar yang pit) | Paman perks Htv-AIDS? \ Kalas"Ya" elon 7 Poraerisaar saa Borat Baca G30 | Tahun Berapa? | Prag Baden [8F0" Pome arr? Inia "Ya" mana? [fades Mss Tutus (BR) am | taun Barapa? Kesimpulan:( —)Susp.18 | ( 7/)Bukan Susp, 78 Kesimpulen:( ) Suap. HIV | ( 671 Buin Sump, 1 \pvenabvanekiNerapidara Aaw9 Gartofoes: A128 f 902" KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.| KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA LUBUKLINGGAU Ji, Lintas Sumatera Km. 19 Muare Beli No.1 Keb Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS Fargpet cotta 70% No Tele : ‘Sinus Nomer Regis eww Lending Temvat Torcgel Lahr amat Ot Modari Oe nh AMOR BMT oes ate Rene BD Rete tabawgenebeten LOE Tanggal Mask Lanun/Rtaun Pawal 99. fg {AAPA const ononni Foher ? aok-LAeraridarm (Bars | slr. daloms) | Ridayat Pengobaian 78 Ya | C19 |aamum Borooe? \ 7, |Minum obst DAA sampai semtut? | perma Mandan! OAT? beeen pales [tte ain = thn ee 7 Tahun Barapa? | Barapa Lama"? Bulan |Berepe Lema? \ Jone OATC H.R. Z, E, 8, tanya) eepaten: 1) Sinp Hoo | Bstan Sunn Han | (Lingkarl yang dite) |Pomah periksa HIV AIDS? v Kala "Yar aimane ? |Peneriksaan saat int Borat Baan oe fg Tahun Berapa ? | Tego Baden 1% Cm | Pomah ART? | nau Ye amano? Lindeks Mosen bts (BRA sey ‘ | tara @oeapa 2 Kosimpulan:( — )Susp 8 | ( U7) Bukan Susp. 18 Kesimpulan: (Susp. HIV | (4 Buk Susp. Hiv U myapanvAnakiNarapidana Pane ") fs: © PANG! , (blur ObtapariTalos — M KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS f1A LUBUKLINGGAU Ji. Lintas Sumatere Km. 19 Muara Belti No.1 Kab.Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS tenom ab. we . No. Tel as ‘Status = Nome Registrasi is uaisnigecsere Name Lerxghay onus Biden ke ba Auran ‘Tempat Tanacal Labir Mares Ary IBD F + oe tae re AL eee~ Tanggal Masuk LapawRutan Pasa: Trainin | | iru bat AA sara seri? | | perma Mendarat OAT? Kalan "Yo" dman0? Kalu jawatban “Yar tahun bere ? rdhusiloregn? \ | Berapi Lore? Bulan |Berepe Lema? | \ Jonis OAT H.-R, ZB, 8; lannyo} Keairpulan: / Susp Hoo. C| (2 Bukan Susp Her. | (Legal yang ith} [Pomah periksa HV ADS? \ Kalu"Ya" dane 7 {Pamerinsaan seat int: \ Borat Badan © vq | Tahun Berape ? | Tg aden [eben | Peman ar? \ (Keto "Ye" dimena? Inks Massa Tbh: kgm trdeks Massa Tubuh (BM) OF | ccna Kesimputen:{ Susp 78 | ( FOuken Gump, 18 Kesimpulan: (Sump. | ( v/)BukanSuep. FHV | [ehanarAnaieNarapicans ran i merm anprigante ) cure Motbaln” }A feeey . A MLob | Poze Sp KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA Rt KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA LUBUKLINGGAU Ji. Lintas Sumatere Km. 19 Muara Belt No.1 Kab. Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS Koi panto Be vahiwn FOR 5B = Bot A BBE Bs Srkaton- “Tenggal Masuk LapawRutan Pagal. 23.2. 1.2. 202 commen . ‘Aosan Skrining “Tahanan | Anak | Novapidorer{Bar / wala 3 dalam) — = {Minum obat DAA sammpal sembuh? | pera hercepa OAT? Kasi" arena? ala ean“ hun oar? poner | rpa tema? sun [Serpe use WRHOATE R28 Sthneey [Kooi Yao | { Lingksarl yang dipiin ) /Peman perikea HIV-AIDS? fee" one ? Peslssancenn: ‘Borat Badan Fra | Tahun Berapa? eas onan Co aver dimeno? | ndeks Masse Tutu (BM) 1 ram Brn? ) Bulean Susp Hap C \kesimpuien:( Susp. 73 | (7 rootan Susp, 18 Kesimpuian: (Susp. HV | (V/”) Bukan Suap. HIV [ahenan/AnaiNarapidana ‘ Agos Prideto - ‘ rawrNokeg 4135/07 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS fA LUBUKLINGGAU Ji. Lintas Sumatera Km. 18 Muara Beli No.1 Kab.Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS Tanggel neice No. Tele co = 7: Stetis : Nomar Regisvas sf = amna Lengkap AS. Ae meamelen bu Tempo Tange Lal OBL AOS ee et ‘Aor My, Baoahou foes 1852" Gran”: Tenge! Mosuk Lapawftutun Panel: 23." 4 edt at . ‘Aesan Skrining Tenn Ac “conla se r) z —— ere ~~ pxeammie hiv-wePATIS —* Bor tanga (v) | Tax |, Tolnin ) [Sarkoba Suntic |S Bobs [Transtust __ Riswyat Pamerisaon Pemah perian Hopaitie ©? Kalay "Ya" dimana 7 Veh vives 6 02 yy } ) TAK | anun Berens ? ‘Minum abst DAA sampal sambuh? (penne Manctapet OAT? Kalau "Ye" dimana? [onto en? vanun Beran ? | Berapa Lams Bulan | Berane Lame? \ JerssOATC Hh MZ €, 8, tne) Kestnpsan Bump. Hoo |) Buken Busp Han } (Lingkeasl yang dip ) Pemah periksa HIV-AIDS? | ‘Kelau "Ya" dimane 7 Pemacsnan set Bert Baden 54 4 |rahonBorapa | taap! Bacon 1C1 em |peman arr? | Henia "ve" amon? [els Mase Ts (BM) ta | renun Borapa ? KKosimpuian'( )Susp 18 | ( Baker Susp, 78 Kesimouen:( —) Susp. IV | (,/”)Bukan Sump, iW ‘VahanariAnekiNerapicans eerie,peteg: Bai B o//20u4 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.| KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA LUBUXLINGGAU Ji. Lintas Sumatera Km 19 Muara Belif Ho.1 Keb Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS trv 1.2314 [99 No. Telp. Tene “ Stems z Nomar Registash “Ee Spuspane esis - Tempat Tanggal Lair Rantau Kenoy 4 oktbel Jue. ‘Aamat Tebing tinga! a Tanggel Masuk Lapos/ituian Pasal AC 5.4 20 34 Atesan Sirning ' mar eaininer | Blorapi Laer? 1 |pemah partna Honates 2 Tydlala ) kalau *¥a" dimane 2 =- \ _ num obo DAA samp womb? — Perrah Mendopat OAT? ftulan [Berepa Lome? = | Jonle OAT( H.-R, Z ES, talnnyo) [omen ) Susp. Heo. ¢ | //Bukan Susp Hen © i (ingle yang sth) |Pomahpwrksa HW.ADS? ‘Tio | eaiau "Yer mana? — (Perariszan saatiel: [Peat eden 248 {ann ene - | Tingg! Badan fT! 6m [Poms ART? — | a | Ket “¥6" imana? — | odes Ms Tuts (BM) Kesimpulan:( Tahun Berspa? ssuen 18 | ( (/ABukan Seep. 18 Kesinpuan son | ysump.tev | (A pian sup. rv | shanan/Anal/Narapidana Pomariess, ae a (om ) © Ae Sindy Fransuka ->Wolea: AI 13/ 2544 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.! KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS: Teysil salalew No. Te. a Stans MAD NNomor Registrasi aie ama Longin fee fee ee ‘Tompat Tangy Lahr Bs Mee LA MORN anon ' Atanat She Sec meynigs pate LLG, RB ged nad : ‘Aissan Skrining ahanan (Anak 'Navapidare (Baru | golaumesbcialam) vie ot an ee NS fan i 6SSSSA8 | Chanroms \ V/_|Mnum obat DAA samp sambuh? \Pernab Marea! OR"? \ leer: | Berapa Lame > | Joris OAT C He RZ. ES, lannya ) | Kesinpuian :¢ Susp. Hao © | { ) Bukan Susp Hap \ ( Lingkes yang cit ) Pemah perksa HiV.-A0S? ww Kau "Ya" dimana ? | Pomertsaman seat int | Borat Badan wo a | Tahun Berapa ? | Trap! Badan wt Gm | Pexnah ART? [ii Ve" dimora? Indeks Masse Tubuty (BM!) gym? | | ranma» Kesinpulon ( ) Susp. 78 | ( 4) Bukan Susp, TO esimpulan :¢ )Suap. HIV | (A em Sp. tanan rapier: Famer © folklan Ae? hte DefapomsKEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA R KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IA LUBUKLINGGAU Ji Lintas Sumaters Km.19 Muara Belti No 1 Kab Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS rae yo. ee wot So Our. nie © leper (nny BK bret Mave: Min bay bes 8 (a /Oay FL Faye hn = Ce Ciloyge g Me oncalMan tapanianen Pes. @Ab= mae een ‘ah Rr Set i skein 18 SKRINING HV - HEPATITIS Ber tands (v) | va Tok Beri tonae (vi ‘Ye Tox Tahar + ined 23g oad ft nt) fa ar «04 Cami caran Uaioe ie) 20m np dae Sex Betas Cee) Fel ee © Faneh Oar ies Ponsunan 58 ines saben yay iss iwi ;Denen tv) [Raye Pomereann ernget Maa cpa Asateas 1641 Teen ara |" Pembesarny tara (>? em) pe ereanremer ttre | Rwayet Pengobatan TB He | CB vate ome num obat DAA samp somes? Pemsh Mondeat OAT? .. Keto" drama? alos pba "Ye" tan vera? hen ieee Serpe Lara * flap | Porane vara? denis QAT(¢ H. RZ ES. tainmya) | Keskeputan: ( » } Sump Hep © ( ) Bishan Susp Hep C ( Lingkart yang cipiy ) | oman perksa HIV-AIOS? 70 > Maia “Yar mana? ages setrqy Pewerisaen saat il - Sern Badan 6S "sq tamun Berapa? 3020 ‘rao Bacar $by Gr remnant? = tains "Yet emena? = rh Ma Tends (8 we Tahu Berman? = ‘Kesimputan -( Susp 78 ( W/) Bukan Susp, TB Kesimpuian (| Susp, HIV {Bakar Sump. Hiv ‘TahananiAneiuterapiane ‘ ‘ A . d ‘ Murniah rhe fousKEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA RI KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA LUBUKLINGGAU Jt Lintas Sumatera Km 19 Muara Belt! No 1 Kab Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS: — 24-6 - 202 hore suave Menines Nemor Regist = os ane Sigg “BT Aticoe Teed Trae Mas Raney Ace; OS 429% ie Purin i Bese Ue Tehama, Rec. Lquitng Wena Vanggal Nosh Lapowitutan Pana: 24 -@ > 262! Aimar Sirnirg PH Ath Nr nm Dt ta) ‘SkRINNG TB 1 SHRONING HIV - HEPATITIS or tae (0! Lye Tae leer tana fot ‘Ya | Tok | Taman {at brat 2.3 tg ata aa (yew) Nana Sunt = Tree a - Frame Baran 1) |Foauyat Perks ©) \Pemeh penks Hepat C7 Tam. - Y Siniau*¥a" diana? - *) Grete ne es | Pembonaran ketanjar Lima (> 2 em ) | Rwayet Pengobatan TB Pernah Mandiapat OAT? Katy jawnbae "Ya" tne Deenpa? | Tarun Boras? Bera0a Lama Big) /Sereoe Lema? Jers OAT H. RZ ES, laine) ‘esemputan: ( )Suep Heo © | (ye) Bihan Susp Hee) C (Ungar yang spn) | pomah perk HIV-AIDS? Kalan "ver mane? Lapes Senge Pomeriaaur saat ‘Bera Badan ha |tatun Berapa? — YOLO Tag! Bader tes er Pommmarry — nuns Yar trenn? Irdeks Masa Tosa (BAM sgn Takin Boren? Kesmpuian’( — )Suep TH ( V}.BuKaN Susp, Kesimouian (Sump. HIV {77 Bukan Susp Hiv ‘ananarvanaiNarapcane Pemarisa ( & ) | Muentenhy yerKEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA R.! KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA LUBUKLINGGAU Jl Lintas Sumatera Km.19 Muara Beiti No 1 Kab Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS Tange: We. way No Te Stes Belver trunks Neamor Raat toes ae air ay 80 fer Gia! Temp Tanggat Lh Blertang, (els [1909 Atowrant Keg ter fret, Poletag Yanga Masuk Lapentiaan Pasa): #4 -@ - 262! Aisaae Serving, v1 {Mvaneinn (Gon) tem data) 1 SKRINING HIV. HEPATITIS [ve Tole |e ton fo Yo) Tox Tanue Y 5 Narita Sune Coys & ‘Tatoo tow) (Sax Betas Chew \ Frat Durty witty [Minar obat OAR sarapal samen? Panmoh Maedapat ONT? lau joan “Yo” tamu Dovapa ? ‘Baran Lam? Joris OATH RZ E, 5; aime) Frewampatan:¢ 3 Sup. Heo ¢ | (7 haan Sun Hen © es | Coentiore eee |Peeman penksa HIV.AICS? Belen peerond —— firm ret aden 54 a [rauntarme? Tae Baten le]. Gn Pern ates {rats "eae? nis esc on Keamoumn’( | Sup 78 1 wi} Bukan Susp, TS Kesimpuien Sump HIV | ( @/) Burkaan Susp. Hr {wenantnenaancans . ‘ ere fuera”KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA R.! KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA LUBUKLINGGAU. Ji_Lintas Sumatera Km. 19 Muara Beiiti No 1 Kab Musi Rawas. FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS Tagg 24-6 2m) ( | Riveyat Pengobatan 78 if Pamsh Menasnat OAT? | Katou *¥a" dimana? aia jaiabian "Y 5" tahun tnenpan > \ | Tahun Berane 7 Berapa Lams Bulan | Berwoe Lamu? Jens OAT( H. RZ ES, lannya) Kesimpuian :( } Susp Hop. C | (47) Buken Susp Hop C | (Lg yong ain» Pemeh porksa HIV-AIOS? at Dass Se | kei Yor mara ? Borat Badan » | 9 | Tahun Berapa ? ray Ben tm Penna | | Kotaw “Yo" aimana? | Indoks Masia Tubs (BAN) { Tahun Berapa 7 | esenpuion'( )Susp.T8 | ( V }Bukan Sus. 18 Kesimpoten: {i Suep. HV | (4) Bukan Suep. Hi | TahaneniAnal/Narapidana Pomerksa, : c Mocmahe , BAGASKEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA R.! KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA LUBUKLINGGAU Jt. Lintas Sumatera Km.19 Muara Beliti No 1 Kab Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS Taragal P46. toy. Nb Tap State Nornor Regiatans arma Largan Tormpat Target Ls arama Tanggel Masuk Lapss/Rutan Pasol ‘Alasan Sirining 'SKRINING TS” | 'SKRINING HIV - HEPATITIS. Bor tas (+) Ve | Tr [ Taha | Batak berdahak 2-9 mg tm lain eva | ‘Batu darah = = ea eens | Ned de (vs 1 ‘Sesak Napas = ae oie ya BE Lanna sebab yang jel ly Tew m ~ | = Keringat hiaiam iagpa Aiitins Wk ye a Seema) [2S pm ‘Riwayat Pengobatan TB a! (Ce ‘Ming obat OAA sannpal sambin? Pemah Mendayat OAT? | kalau Ya" diana? Kal aabian “Wa tahun borapa ? [Tanun Berapa 7 ae sua Barapa .ama? Jerig OTC H. RZ, S, latnnya) | Kesimputan:( ) Susp. Heo ¢ | | )Bukan Susp Hen. ( Lingghannt yang cipiity b | Pemah poriksa HIV-AIDS? ‘raat Kata "Yo" cians? | Pemensaan saat nt | Bera Baden $F sq | yamei Berens? i | Ting! Badan {65 Gm Pomah ART? j | eu "¥o" ina? Irdeks Massa Tuibvh (BM aim “Tame Berapi? Kesimpuian( —) Susp 18 | ( 4 JBukan Susp, 18 — Kesimpulan:()Susp. HIV | ( 7) Bukan Susp. ev TahananAnaiNeraidana Pemaris ‘ \. ) ‘ Warne )KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.! KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA LUBUKLINGGAU. it Lintas Sumatera Km 19 Muara Belti No. Kab Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS Tania w & frou No. Telp sius ee Nomor Registrasi Soria Sgr oe Syent fy tye ern Tempat Tanggal Lahir pelerpog (ir Sh (ago = IU Baw Palertecy Tanggal Nasuk Lapasittutan Panal 08. Lf, L961. ‘Alasan Sening aanae-LAnek | Narapidare (Sars sam aan) { ‘SKRINING TE 1 ~ SKRINING HiV = HEPATITIS |r tnd [ve rae |aoa tie Na Te ae |e Batuk berishsik 2.9 mg ata lai Ba 4 Fate dara Kyi Y |e Si Fe { 7 Fates : ioe <7, IS Gets (ue ate i eceeas _ Rowayat Pemerasaan | Pancreat (2 1) eon peso | [Riayat Pongsbaian 8 7 Is sana Heats —_ Mordapat OF ih Mek DAA aatopah crt? wl4 | Katu "Ya" diana? |Kateu jewatan tern berapa ? {ramus dorapa7 NG. Borapa Lema"? Bulan, | Banana Lema? (Engh yang cipithy | Pemah parksa HTAIDS v | alow *¥0" dimana 2 | Berat Badan ca ta | tahun Berapa ? | Ting Baden 135 em | Reman ART? | {nln "ae hana? ris Maa Ts. (ONY fey Tenn Berapa Keepin { }Sunp.73 | ( 7) Botan Susp. 15 eemputen: (Sump. | ( V/)Bukan Sump. HY | _hiioriaiNarapia Pemerise eo ‘ Kgs: SME "Noe O lopKEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA R.1 KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA LUBUKLINGGAU. i. Lintas Sumatera Km. 19 Muara Beiiti No.1 Kab Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS Fanggal Ay 6 - tot No. Yelp. Status han. Nerves Registra) Toro Pe ee ay : : Terrpat Tanogel Li : son Me Pee Ref. Rolin”. bee bat me. 2 Tanta, Targgal Masuk Laposituton Pasal:. 2426, =, BH : Doe Sag pan a Mop (Bay Soin Sa) — 1 _SKRINING Hiv - HEPATITIS vo, rasta (ee | 1a [Tn yw a sini i _¥ _STattoo a |) 2ols 7 [Sex Bains Ty Yt wy a = 2 Pernan perks Hepaties C? 1} gran Kalnar Lindo (> 2 cm’) © Vealea Yat emana ? |Piwayet Pongobaian 7B Drone me | Mnums obst DAA sampal sernbuh? ‘Porn Marsepat ORT? |Kaiau "Ya" cians? Kat ja must Dera 7 | retin ean? | Borapa Lorna‘? Bulan | Blorani Lama? | Joni OAT( H.-R, Z ES, tainnya) [kesiputan 1 Susp. Hep. | (#4 Bukan Susp Hep. (Lg yang ith |Poman perksa HIV-AIDS? TMS Kalou "Yat chane ? | Porverkesian satin = | | Bert Baden fr 10 | ram erann? | Tinpg! Badan (pom |Poman arr? t ‘ious "Ya" cena? Ire Masa Tutt (BM) sms jrenan Berapa'? KKesimpuian :( Suen. TB ( W) Bukan Suep.75 — Kesimpuen:{ } Susp. HV | ( V )Bukan Susp. IY 7 Go Pomeriksa, yvort . wee ’ t Mominb ©KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R I a KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA LUBUKLINGGAU Ji Lintas Sumatera Km. 19 Muara Belti No | Kab Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS on Mb aye kote ‘Status Bolum wenrked wr Regia a Binning dex Naat Sit Wwwdny: & Sele . Heb Ube Fak Trlneg Vanggat Mowsk apawirivaan Pasa: PY - 6 - zor aon srg Ten eat Napanee ata ‘SKRIWING TE I SKRINING Hiv - HEPATITIS fer [iva Yee Jed ean i ame) | Blak bordatsk 2-9 mg atau lity mM : i re ew + 494 Ponbanara lr Lino >? em) J 7 cmc Hem | Riwayet Pengubaian TB lye (7%) ‘Rerum ob8% DAA sare sams? Pernah Mendareat OAT? |atau¥ mana? Koi yowat “Yar tan peta? [Tarun Barapa? Bermoa Lam? Bisa, | Bora Lama? Jers OATC HR Z E, 8, tayo) Ireampston:¢ jane Ho © | ¢ efecan sump Hep | (Lge yang sith y Pomeh perio HVA? Hy Kain "Ya" drmana ? Pomerixsaon seat z oe Bera Badan ta | tatun Beropa? Trg Bacar te] Om Poenan ant estou "Ya" err? trdets Masia Tueuh tn) kon etn aon? Keone (Sp 18 ( han Sp. Kenn: yim. mv {ef Sup 8 VanananiAnaiNaap.cara Pomaniesa oan easKEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA RI KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN. LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IlA LUBUKLINGGAU i Lintas Sumatera Km.19 Muare Selit No 1 Kab Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS Tages [6 fmt io, Te. Stet tude. Nomar Regintmr Nara Lengo Goremen — B/ Moyvain neta ah emer, S/ 12 Nave fe dese air thher bee. panvenl MBSE fob pati Tanggat Masih \ npamituton Panal 24 (6 O24 ‘Aiwaan Sorin anenaen-hah Narain (ary | Saar teen) — ‘skawane 78 SKRONING HIV - HEPATITIS: Ber ands (v [oe Take ier es (9 Ya) Toe | Tohun ‘tiara op osteo, 9 7 vy Tae ‘Sex Beas | Sask _ _ a Franses! Dore: Porat 85 apa abso yang 4 Dama Kerngat Mol tripe Araneae ‘ | Pmbmuaran kaarjar Limo (>? em) | Riwayat Pengobatan TB. Pernah Manca OAT Kaban “Yt oe? Bera Lam Joris CATCH, LZ E, 3, laine ) ( Lingkal yang cig) Pamarisin saat Borat Barian Tirag! Badan 5% us Indes Mesa Tur (RM) Susp Kesimputan | ra (A butan susp, 75 (7) lpemeh » | pemah penis Hepatits C7 {A ntau-var aenana ? 4 | rerun Becope? ‘Ninum obs! DAA sampat sam? A kaiouva" mana? [nun Barapa? Bape | wns? Ieesnpuan¢ 8a He Pomah pena HIV. AOS? Kalas "Ya" mana? Mautan Susptien. © Y a Tanun Berapa 7 t Pormah ART? | Kenaw “Ye” cana? kom Tahun Benoa ? eestor samp HV {Sem Sump stv Pemarta, ae AKEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA R.! KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS iA LUBUKLINGGAU. Jt Lintas Sumatera Km 19 Muara Beliti Not Kab Musi Rawas FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS Tasggn HESS et No. To, 5 ee Belo ieriheds Nev Lgl wae et 10 serps hie Te etal Te. Pain “ee M4 i Mee berg ‘Tanggel Masuk Lapasitutan Pasal ay ab Atasan Sirining Tabanan! erase ‘Aidatar) T “SKRINING HiV “HEPATITIS [Yo Tee |e tance (0) Ya | Tok Tarun Il IC |" Pembeuaran rar Lino (> ———— 5 C@omrnunns | [trent AA sit Perna Mandanat OAT | atau *¥a" mana? Kl jawabar “Yat tahun berapa 7 Teta ean Borapa Lama? uur | Berens Lams? | Jenis OATH RZ E, 8, lainnya) Kesmpulan:( } Susp. Hep. ¢ | (7 Bukan Susp Hep ¢ | (Ling yana iit) |Pomah perksa HIV-AIDS? ‘tL. |iatau "Ye" diane ? |Pamerkssan saat i oy [Beret Baden ke | Tahun Berapa? | Trop! Badan {6% cm | Peman ART? I Licata "Va" cn? Indeks Mossa Tubut (BM) cS gi’ {Tana Borapa? Kesimouian:( \Suap.T8 | ( V6Bukan Susp.T8 Kesimputan:( Susp. Hiv | ( 7) Bukan Susp. Hiv TahanariAnalNtarapisana Pomenisa, ‘ , ‘ blur ck Fayrozi