SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : AHMAD SOHIR

Tempat/tgl lahir .Way Suluh 04-06-1975
Pekerjaan : Tani
Alamat : Way Suluh

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak

Kandung .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ARGA DWI PUTRA

Tempat/tgl lahir : Way Suluh, 04-06-2003
Alamat : Way Suluh Kecamatan Krui Selatan
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Pesisir Barat, 23 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

IRAWAN SAH AHMAD SOHIR

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARGA DWI PUTRA

Tempat/tgl lahir : Way Suluh 04-06-2003
Suku : Lampung
Agama : Islam
Alamat : Way Suluh Kecamatan Krui Selatan
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Pesisir Barat, 23 MARET 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

AHMAD SOHIR ARGA DWI PUTRA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

IRWAN SAH
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
POLDA LAMPUNG
POLRES LAMBAR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ARGA DWI PUTRA Agama : Islam

: ............................... Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Alamat : Way Suluh
Tempat Lahir : Way Suluh Kecamatan Krui Selatan
Tanggal Lahir : 04-06-2003 Kabupaten Pesisir Barat
Suku : Lampung Provinsi Lampung
Tinggi Badan : 172 cm KECAKAPAN
Berat badan : 62. kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus Hitam Lampung Lampung
Mata : Sipit Indonesia Indonesia
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah : AB ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN WAY SULUH Kursus Komputer
SMP : .SMPN 2 KRUI ........................................................................
SMA : SMK N 1 KRUI ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ Mengikuti Paskibraka Kabupaten Pesisir Barat
........................................................................ . Tahun 2019.
.......................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : Ahmad Sohir
Tempat/tanggal lahir : Way Suluh, 04 Juni 1971
Pekerjaan : Tani
Alamat : Way Suluh Kecamatan Krui Selatan
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir : Erma Juwita
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Way Suluh Kecamatan Krui Selatan
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Mat Engki .R P 21 Kandung Tidak Way Suluh
2 Nur Fatonah W 9 Kandung Pelajar Way Suluh

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Ketua Paskibra SMK N 1 Krui Tahun 2020-2021
b. Pramuka
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Atlit Lari
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
IRWAN SAH (warna) ARGA DWI PUTRA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
POLDA LAMPUNG
POLRES LAMBAR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ARGA DWI PUTRA
Tempat/tgl lahir .Way Suluh 04-06-2003
Pendidikan : SMK
Alamat : Way Suluh

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA LAMPUNG RESOR POLRES LAMBAR*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kotapolda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

MATERAI
10.000,-

................................................................... ARGA DWI PUTRA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ARGA DWI PUTRA

b. Tempat/tgl lahir : Way Suluh, 04 Juni 2003
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : Way Suluh Kecamatan Krui Selatan
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Pesisir Barat, 23 Maret 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

IRWAN SAH ARGA DWI PUTRA

Camat Krui Selatan

.................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
POLDA LAMPUNG
POLRES LAMBAR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD SOHIR
Tempat/tgl lahir : Way Suluh, 04 Juni 1971
Pekerjaan : .Tani
Alamat : Way Suluh Kecamatan Krui Selatan
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ARGA DWI PUTRA
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : Way Suluh, 04 Juni 2003
Pendidikan : SMK
Alamat : Way Suluh Kecamatan Krui Selatan
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Pesisir Barat, 23 Maret 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
ARGA DWI PUTRA AHMAD SOHI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ARGA DWI PUTRA

Alama : Way Suluh Kecamatan Krui Selatan
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021

Nomor Peserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Pesisir Barat, 23 Maret 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-

AHMAD SOHIR
ARGA DWI PUTRA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ARGA DWI PUTRA

Tempat/Tanggal lahir : Way Suluh, 04 Juni 2003
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMK
Alamat lengkap rumah : Jl. Lintas Barat Way Suluh Kecamatan Krui
Selatan
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung

Nomor telepon : 0852 6735 2680

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Pesisir Barat, 23 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

ARGA DWI PUTRA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ARGA DWI PUTRA

Tempat/Tanggal lahir : Way Suluh, 04 Juni 2003
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMK
Alamat lengkap rumah : Jl. Lintas Barat Way Suluh Kecamatan Krui
Selatan
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung

Nomor telepon : 0852 6735 2680

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Pesisir Barat, 23 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

ARGA DWI PUTRA