Formulir Klaim Pelayanan Primer

03120204 - TIAKAR
Identitas Pasien No Kunjungan: 031202040220P000108

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/12/1980

Nomor Kartu Peserta : 0000278353124 Umur : 39 tahun 2 bulan 6 hari
NIK : 1307056712800001 Tanggal Pelayanan : 07/02/2020
Nama : TUTI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JORONG SUBARANG
Nomor HP : 085216536933

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasang kb

Anamnesa: sda

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 76.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 60.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 83.00 cm IMT : 26.67 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.9 - Contraceptive management, unspecified Medikamentosa:
amox.pct
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan/ pengangkatan IUD oleh Bidan

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

Tenaga Kesehatan : Syelvia Elvina, Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp100.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Syelvia Elvina, Amd.Keb

04/03/2020 13:32:44