Formulir Klaim Pelayanan Primer

03120204 - TIAKAR
Identitas Pasien No Kunjungan: 031202040320P001118

Nomor Rekam Medis : 7468 Tanggal Lahir : 01/10/1984

Nomor Kartu Peserta : 0000285298097 Umur : 35 tahun 5 bulan 2 hari
NIK : 1376036510840002 Tanggal Pelayanan : 03/03/2020
Nama : SRI OKTAVIA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL RASUNA SAID RW 001 RT 002
Nomor HP : 085348819551

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pnc 1

Anamnesa: sda

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 76.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 162 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 65.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 24.77 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
-
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39.2 - Routine postpartum follow-up Medikamentosa:
fe,vita,amox,pct
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan PNC

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Tenaga Kesehatan : Syelvia Elvina, Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Syelvia Elvina, Amd.Keb

28/03/2020 10:45:23