Formulir Klaim Pelayanan Primer

03120204 - TIAKAR
Identitas Pasien No Kunjungan: 031202040320P001099

Nomor Rekam Medis : 010314 Tanggal Lahir : 25/05/1997

Nomor Kartu Peserta : 0002778619814 Umur : 22 tahun 9 bulan 26 hari
NIK : 1307106505970006 Tanggal Pelayanan : 20/03/2020
Nama : PIKA SULASTRI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. H. RASUNA SAID
Nomor HP : 085264001383

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: PASIEN DIRUJUK KARNA SUDAH MELEWATI GARIS TINDAKAN K 2 MEMANJANG

Anamnesa: PASIEN
DIRUJUK KARNA SUDAH
MELEWATI GARIS
TINDAKAN K 2

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 76.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 146 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 44.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 20.64 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O63.1 - Prolonged second stage (of labour) Medikamentosa:
INFUS RL
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
RL

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pra Rujukan : Kebidanan - Pemberian obat/Medikamentosa sesuai indikasi

Tenaga Kesehatan : Syelvia Elvina, Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp125.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Syelvia Elvina, Amd.Keb

28/03/2020 09:14:59