FORMULIR 35

NAMA SATUAN KERJA :

yang bertanda merah wajib diisi

Nomor JKN (Diisi
kalau mempunyai Jenis Status P= Peserta I = Kode Kode No Surat Tanggal Surat Masa Kode Nama Faskes TK I (Klinik,
NO Kartu BPJS Jenis Mutasi No Kartu Keluarga NIK NIP Nama Lengkap Kelamin Kawin Istri S= Suami A= Tempat Lahir Alamat RT RW Kode Pos Kecam Desa Nama Desa Tanggal Lahir
Keterangan Kuliah Kuliah Golongan Ruang Eselon TMT Pegawai Gaji Pokok Iuran Berlaku Faskes Puskesmas, Dokter)
Sebelumnya) Anak atan TK I

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 0000159061882 8 3271040711120068 3271040108700023 HUSDAL BADRI

L KAWIN P
12/08/2013 5800000 TANAH SAREAL

0001646994205 8 3271040711120068 3271044602700008 YESILVA ARNI

P KAWIN I
12/08/2013 5800000 TANAH SAREAL

0001646994238 8 3271040711120068 3271041305990008 ADIB PRIMA YADRI

L BELUM A
12/08/2013 5800000 TANAH SAREAL

0001646994227 8 3271040711120068 3271040301020026 M. LUTHFIJASIR YADRI

L BELUM A
12/08/2013 5800000 TANAH SAREAL

0002247381112 8 3271040711120068 3271040810090004 RAZAN YASIN UBAIDILLAH YADRI

L BELUM A
12/08/2013 5800000 TANAH SAREAL
cek Validasi Format Excel
Cek NIK MF