SURAT PERNYATAAN

Tanggal 23 Mei 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Umisari Moula, S.Pd
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Toinasa, Kec. Pamona Barat

2. Nama : Feiby Renasari Rapo, S.Km

Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Toinasa, Kec. Pamona Barat

3. Nama : Anugerah Putra Rapo

Umur : 18 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Toinasa, Kec. Pamona Barat

I. Bahwa saya yang namanya disebutkan diaatas pada nomer satu (1) menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
a. Benar bahwa saya mengalihkan HAK atas sebidang tanah yang telah bersertifikat atas nama UNDE
MOULA seluas ± 400 m2 dengan ukuran 16 x 25 meter.
b. Disamping tanah yang disebtkan di atas pada point (a) saya juga telah mengalihkan tanah disamping
lahan tanah yang bersertifikat tersebut seluas 100 m 2 dengan ukuran 4 x 25 meter.
c. Tanah tersebut yang disebutkan pada point (b) sampai saat ini sertifikatnya masih menempel dan belum
dipisah dari sertifikat induk.
d. Secara keseluruhan saya mengalihkan Hak atas tanah yang disebutkan diatas kepada Saudara I Wayan
Suartama,M.Si seluas 100 m2 dengan ukuran 4 x 25 meter.
e. Tanah yang saya alihkan kepada saudara yang namanya disebutkan di atas pada point (d) memiliki
batas-batas sebagai berikut:
Sebelah timur : dengan jalan raya
Sebelah Barat : dengan Unde Moula (Umisari Moula, S.Pd)
Sebelah Utara : dengan Unde Moula ( sudah berpindah tangan sebelumnya kepada I Wayan
Suartama, M.Si) dan sudah dipsah sertifikatnya (belum balik nama).
Sebelah Selatan: dengan Unde Moula (Umisari Moula, S.Pd)
II. Bahwa saya yang namanya disebutkan di atas pada nomer dua (2) menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Saya mengetahui dengan sebenarnya pengalihan tanah yang dilakukan oleh orang tua saya
(Ibu) seperti yang disebutkan di atas pada nomer satu romawi (I) pada point satu (1) dan saya
tidak berkeberatan atas pengaliahan tanah tersebut serta saya tidak akan melakukan
penuntutan dikemudian hari atas pengalihan tersebut.
III.Bahwa saya yang namanya disebutkan diaatas pada nomer tiga (3) menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Saya mengetahui dengan sebenarnya pengalihan tanah yang dilakukan oleh orang tua saya
(Ibu) seperti yang disebutkan di atas pada nomer satu romawi (I) pada point satu (1) dan saya
tidak berkeberatan atas pengaliahan tanah tersebut serta saya tidak akan melakukan
penuntutan dikemudian hari atas pengalihan tersebut.
Demikian suarat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga. Surat
pernyataan ini kami tandatangani diatas kertas bermaterai sebagai bukti komitmen atas pernyataan kami dan
surat pernyataan ini berlaku sampai dengan diterbitkan surat pengalihan tanah yang disebutkan di atas oleh
pihak yang berwenang atau instansi tang terkait sesuai dengan aturan perundang-undangan yang berlaku.
Toinasa, 23 Mei 2018
Yang memberi pernyataan

Umisari Moula, S,Pd Feiby Renasari Rapo, S.Km Anugerah Putra Rapo
Orang Tua (Ibu) Anak Pertama (1) Anak Kedua (2)
 SURAT PERNYATAAN
Tanggal 30 Mei 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Yurlin Baloga
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Toinasa, Kec. Pamona Barat

2. Nama : I Wayan Saurtama

Umur : 44 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Toinasa, Kec. Pamona Barat

I. Bahwa saya yang namanya disebutkan diaatas pada nomer satu (1) menyatakan dengan
sebenarnya bahwa:
a. Benar bahwa saya mengalihkan HAK atas sebidang tanah yang belum bersertifikat atas nama
Yurlin Baloga seluas ± 10,000 m2 yang terletak di kelurahan Sawidago (obyek pajak lokasi
Tana moencu).
b. Tanah tersebut yang disebutkan pada point (a) sampai saat ini nama obyek masih atas nama
sdri Yurlin Baloga .
c. Secara keseluruhan saya mengalihkan Hak atas tanah yang disebutkan diatas kepada Saudara
Kurdiono seluas 10000 m2 .
d. Tanah yang saya alihkan kepada saudara yang namanya disebutkan di atas pada point (d)
memiliki batas-batas sebagai berikut:
Sebelah timur : A. Baloga
Sebelah Barat : Mama Asri
Sebelah Utara : dengan E. Legontu
Sebelah Selatan : Bapak Toebola
II. Bahwa saya yang namanya disebutkan diaatas pada nomer dua (2) menyatakan dengan
sebenarnya bahwa:
Saya mengetahui dengan sebenarnya pengalihan tanah yang dilakukan oleh istri saya
seperti yang disebutkan di atas pada nomer satu romawi (I) pada point satu (1) dan
saya tidak berkeberatan atas pengaliahan tanah tersebut serta saya tidak akan
melakukan penuntutan dikemudian hari atas pengalihan tersebut.
Demikian suarat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga. Surat pernyataan ini kami tandatangani diatas kertas bermaterai sebagai bukti komitmen atas
pernyataan kami dan surat pernyataan ini berlaku sampai dengan diterbitkan surat pengalihan tanah
yang disebutkan di atas oleh pihak yang berwenang atau instansi yang terkait sesuai dengan aturan
perundang-undangan yang berlaku.

Toinasa, 30 Mei 2018

Yang memberi pernyataan

YURLIN BALOGA I WAYAN SUARTAMA

ISTRI SUAMI