Nama : Evitha Adhe Rahma Efendi

NIM : 1914301079
Kelas : STr Reguler 2 (Tingkat 2)

LATIHAN KASUS
ASKEP GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN: Infeksi & Keganasan

Instruksi: Kerjakan tugas latihan kasus di bawah ini dengan menggunakan referensi
(buku ajar, SDKI, SIKI dan SLKI!

KASUS 1
Seorang laki-laki usia 45 tahun dirawat di bangsal paru dengan keluhan sesak nafas (dispnea).
Pasien mengatakan sesak nafas dirasakan terus menerus, semakin berat ketika pasien
berbaring dan melakukan aktivitas. Pasien mengatakan sesak nafas agak berkurang ketika
pasien dalam posisi duduk dan diberikan tambahan oksigen. Sesak nafas membuat pasien
menjadi susah tidur. Selama 2 hari di rumah sakit pasien baru tidur kurang lebih 2 jam saja, dan
pasien tampak mengantuk dan letih. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan
menderita TB paru kambuhan. Pasien didiagnosis menderita TB paru 1 tahun yang lalu dan
mendapatkan terapi selama 6 bulan dan diulang lagi 6 bulan. Pasien tidak patuh terhadap
pengobatan dan sering putus minum obatnya. Ayah pasien meninggal karena TB paru. Hasil
pengkajian hari ini diperoleh data: frekuensi nafas: 31 kali/menit, frekuensi nadi: 102 kali/menit,
Tekanan darah: 136/88 mmHg, suhu: 38 derajad celcius, Saturasi Oksigen (SaO2): 91%. Hasil
pemeriksaan fisik: konjungtiva dan wajah tampak pucat, tidak tampak sianosis pada wajah,
tidak tampak distensi vena jugularis, posisi trakhea simetris, tampak retraksi dada intercostalis,
bentuk dada simetris, terdengar suara nafas ronchi kering pada paru kanan dan kiri bagian
tengah, pada perkusi terdengar suara sonor pada paru kiri dan terdengar redup pada paru
kanan. Taktil fremitus (fremitus vocal) kiri lebih keras dari sebelah kanan, ekspansi dada
menurun hasil pemeriksaan jaraknya kurang dari 1 jari. Hasil pemeriksaan penunjang
laboratorium: leukosit 13.100 /dl, LED 54 mm/jam, sputum BTA + +. Hasil pemeriksaan
radiologi/x-ray: tampak gambaran kavitasi pada kedua paru, tampak cairan pada paru sinestra,
kesan: TB paru aktif.

Tugas:
1. Identifikasi kata-kata sulit yang Saudara tidak mengerti pada kasus di atas!
a. Saturasi Oksigen (SaO2) f. ronchi kering
b. konjungtiva g. suara sonor
c. sianosis h. redup
d. distensi vena jugularis i. taktil fremitus (fremitus vocal)
e. retraksi dada intercostalis j. ekspansi dada
k. kavitasi
2. Carilah pengertian/definisi kata-kata sulit yang teridentifikasi di atas dan tuliskan pada kolom
di bawah ini!
a. Saturasi Oksigen (SaO2)
Saturasi Oksigen adalah pengukuran langsung O2 yang terikat dengan protein hemoglobin
dalam darah. Tingkat saturasi O2 terikat Hb akan memberikan rincian mengenai efisiensi
sistem paru-paru alveolar. Saturasi O2 (SaO2) dalam darah menentukan persentase situs
pengikatan Hb yang ditempati oleh O2. Setiap molekul Hb dapat menempati empat
molekul O2 karena secara alosterik dapat memodifikasi konformasi untuk memfasilitasi
pengikatan O2 ke situs pengikatannya. Nilai SaO2 normal dari individu yang sehat terjadi
antara 95 - 100%. Namun, ini dapat meningkat selama kondisi seperti polisitemia dan
ventilasi hiper. SAO2 berkurang selama anemia, hipoventilasi, dan bronkospasme.

b. Konjungtiva
Konjungtiva merupakan lapisan tipis yang berada di mata yang berguna melindungi sklera
(area putih dari mata). Sel pada konjungtiva akan memproduksi cairan yang akan
melubrikasi kornea sehingga tidak kering.

c. Sianosis
Sianosis adalah kondisi ketika jari tangan, kuku, dan bibir tampak berwarna kebiruan
karena kurangnya oksigen dalam darah. Sianosis didefinisikan sebagai perubahan warna
kulit atau selaput mukosa menjadi kebiruan / keunguan karena jaringan yang berdekatan
dengan permukaan kulit memiliki saturasi oksigen rendah.

D. Distensi Vena Jugularis

Distensi vena jugularis adalah terlihatnya denyutan vena jugularis di daerah leher yang
merupakan tanda terjadi peningkatan tekanan vena sentral yang menggambarkan tekanan
di dalam vena cava. Tekanan vena sentral menunjukkan berapa banyak darah yang
mengalir kembali ke jantung dan seberapa baik jantung dapat memompa darah ke paru-
paru dan seluruh tubuh. Distensi vena jugularis adalah tanda adanya masalah di sistem
kardiovaskuler.

E. Retraksi Dada Intercostalis

Retraksi interkostal atau penarikan otot-otot di sela iga merupakan kondisi dimana otot
diafragma tidak bisa bekerja secara optimal, sehingga otot diafragma membutuhkan
bantuan ekstra dari otot-otot interkostal, akibatnya, otot-otot interkostal Anda bekerja lebih
keras dari biasanya, sehingga otot-otot interkostal tampak seperti membentuk sela iga
yang cukup dalam.

F. Ronchi Kering
Ronchi adalah bunyi gaduh yang dalam. Terdengar selama : ekspirasi. Penyebab :
gerakan udara melewati jalan napas yang menyempit akibat obstruksi (sumbatan akibat
sekresi, odema, atau tumor) napas. Ronchi kering adalah suatu bunyi tambahan yang
 terdengar kontinyu terutama waktu ekspirasi disertai adanya mucus/secret pada bronkus.
Ada yang high pitch (menciut) misalnya pada asma dan low pitch oleh karena secret yang
meningkat pada bronkus yang besar yang dapat juga terdengar waktu inspirasi.

G. Suara Sonor
sonor= bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.

H. Redup
redup= dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.

I. Taktil Fremitus (Fremitus Vocal)

Vocal fremitus adalah vibrasi yang dirasakan ketika pasien mengatakan “77” (tujuh puluh
tujuh). Vibrasi normal bila terasa di atas batang bronkus utama. Bila teraba di atas perifer
paru, hal ini menunjukkan konsulidasi sekresi atau efusi pleura ringan sampai sedang.

J. Ekspansi Dada
Ekspansi dada dilakukan untuk menilai kedalaman dan kualitas pergerakan dari setiap sisi
dada.

K. Kavitasi
Kavitasi adalah kantung tidak normal yang terbentuk di dalam paru-paru akibat infeksi
(misalnya, tuberkulosis) atau tumor.

3. Tuliskan ulang keluhan utama pasien kasus di atas!

Pasien mengeluh sesak nafas (dispnea). Pasien mengatakan sesak nafas dirasakan terus
menerus, semakin berat ketika pasien berbaring dan melakukan aktivitas

4. Tuliskan ulang data riwayat penyakit sekarang pada kasus di atas!

Pasien mengatakan sesak nafas dirasakan terus menerus, semakin berat ketika pasien
berbaring dan melakukan aktivitas. Pasien mengatakan sesak nafas agak berkurang
ketika pasien dalam posisi duduk dan diberikan tambahan oksigen. Sesak nafas membuat
pasien menjadi susah tidur. Selama 2 hari di rumah sakit pasien baru tidur kurang lebih 2
jam saja, dan pasien tampak mengantuk dan letih. Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien merupakan penderita TB paru kambuhan.

5. Tuliskan ulang data riwayat penyakit dahulu pada kasus di atas!

Pasien didiagnosis menderita TB paru 1 tahun yang lalu dan mendapatkan terapi selama 6
bulan dan diulang lagi 6 bulan. Pasien tidak patuh terhadap pengobatan dan sering putus
minum obatnya.
6. Tulis ulang riwayat penyakit keluarga pada kasus di atas!
Ayah pasien meninggal karena TB paru.

7. Tulis ulang hasil pemeriksaan fisik pada kasus di atas sesuai kelompok pemeriksaan!
Inspeksi konjungtiva dan wajah tampak pucat, tidak tampak sianosis pada wajah,
tidak tampak distensi vena jugularis, tampak retraksi dada intercostalis

Auskultasi Taktil fremitus (fremitus vocal) kiri lebih keras dari sebelah kanan,

Perkusi terdengar suara nafas ronchi kering pada paru kanan dan kiri bagian
tengah, pada perkusi terdengar suara sonor pada paru kiri dan terdengar
redup pada paru kanan.

Palpasi posisi trakhea simetris, bentuk dada simetris, ekspansi dada menurun hasil
pemeriksaan jaraknya kurang dari 1 jari.

8. Jelaskan bagaimana cara melakukan pemeriksaan taktil fremitus dan pemeriksaan ekspansi
dada!
- Taktil fremitus / Vocal fremitus dilakukan dengan cara merasakan fremitus taktil suara
(getarannya) dengan meminta pasien mengatakan “77” (tujuh pulih tujuh). Vibrasi
normal bila terasa di atas batang bronkus utama. Bila teraba diatas perifer paru, hal ini
menunjukkan konsulidasi sekresi atau efusi pleura ringan sampai sedang.

- Pemeriksaan ekspansi dada dilakukan dengan melihat keadaan sela iga sewaktu
bernafas (secara normal: sela iga akan eskpansi/meregang saat inspirasi (menghirup)
dan kembali ke posisi semula sewaktu ekspirasi (menghembuskan)).

9. Lakukan analisis data-data kasus di atas dengan berpedoman pada SDKI!

Data Masalah Keperawatan Penyebab (SDKI)
(SDKI)

Data mayor Ketidakseimbangan

a. Subjektif ventilasi dan perfusi
Dispnea
Transportasi oksigen
b. objektif terganggu
- Takikardia (102x/menit) Gangguan pertukaran gas
- SaO2 91%
- TD 136/88 mmHg
- Tampak retraksi dada
intercostalis
Data Minor
a. Subjektif
-

b. Objektif
Pola napas abnormal (31 x/menit)

Data Mayor: Bersih jalan nafas tidak Spasme jalan nafas

b. Subjektif efektif
Pasien mengatakan sesak nafas
(dispnea)

c. Objektif
1. Bunyi nafas nafas ronchi kering
pada paru kanan dan kiri bagian
tengah, pada perkusi terdengar
suara sonor pada paru kiri dan
terdengar redup pada paru
kanan.
2. Taktil fremitus (fremitus vocal)
kiri lebih keras dari sebelah
kanan, ekspansi dada menurun
hasil pemeriksaan jaraknya
kurang dari 1 jari.

Data Minor:
a. Subjektif
g
1. Dispnea
Intoleransi aktivitas Keadaan pasien
2. Pasien kurang tidur
lemas dan lelah
b.Objektif
1. Gelisah
2. Frekuensi napas berubah
3. Klien tampak lelah dan letih
10. Rumuskan diagnosis keperawatan (Masalah + Penyebab) sesuai hasil analisis kasus di
atas!
No. Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi

2. Bersih jalan nafas tidak efektif b.d adanya spasme jalan nafas

3. Keadaan lemas dan lelah b.d intoleransi aktivias

11. Rumuskan tujuan keperawatan dengan kriteria dan indikator keberhasilan sesuai SLKI
untuk masing-masing diagnosis keperawatan di atas!
No. Tujuan Keperawatan
Diagnosis

D.0003 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam pertukaran gas tidak terjadi
gangguan dan ventilasi perfusi seimbang

D.0149 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam bersih jalan nafas menjadi
efektif. Dengan kriteria hasil sesak nafas berkurang selama Rr 31 kali/menit

D.0056 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam aktivitas klien dapat
terpenuhi . dengan kriteria hasil pasien tidak merasa lelah dan lemas

12. Rumuskan intervensi keperawatan sesuai dengan SIKI dan dapat ditambahkan intervensi
dari referensi lain spt: NIC, doegoes, dsb untuk masing-masing diagnosis keperawatan di
atas!
No. Intervensi Keperawatan
Intervensi

I.01014 Definisi
Mengumpulkan dan menganalisisdata untuk memastikan kepatenan jalan
napas dan keefektifan pertukaran gas

Tindakan
Observasi
- Monitor rekuennsi, irama kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, chyene-stokes, biot ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Pappasi kesimetrisan ekspansi paru
 - Auskultasi bunyi napas
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thorax

Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hail pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan

I.01011
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas

Tindakan
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi wheezing,
ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thurst jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-flowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluaarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen ,jika perlu

Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

I.05178 Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan

Tindakan
Observasi
 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya ,
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau pasif
- Berkan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika tidak dapat berpindah atau
berjalan.
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan