BAB III

 ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Riwayat
Kaji ulang riwayat klien dan pemeriksaan fislk untuk adanya tanda dan gejala
karakteristik yang berkaitan dengan gangguan tertentu yang didiagnosis.
2. Kaji adanya demensia. Dengan alat-alat yang sudah distandardisasi, meliputi
a. Mini Mental Status Exam (MMSE)
b. Short portable mental status quetionnaire
3. Singkirkan kemungkinan adanya depresi dengan scrining yang tepat, seperti
geriatric depresion scale.
4. Ajukan pertanyaan-pertanyaan pengkajian keperawatan
5. Wawancarai klien, pemberi asuhan atau keluarga. Lakukan observasi langsung
terhadap :
a. Perilaku. Bagaimana kemampuan klien mengurus diri sendiri dan
melakukan aktivitas hidup sehari-hari? Apakah klien menunjukkan perilaku
yang tidak dapat diterima secara sosial? Apakah klien sering mengluyur dan
mondar¬mandir? Apakah ia menunjukkan sundown sindrom atau
perseveration phenomena?
b. Afek. Apakah kilen menunjukkan ansietas? Labilitas emosi? Depresi atau
apatis? lritabilitas? Curiga? Tidak berdaya? Frustasi?
c. Respon kognitif. Bagaimana tingakat orientasi klien? Apakah klien
mengalami kehilangan ingatan tentang hal¬hal yang baru saja atau yang
sudah lama terjadi? Sulit mengatasi masalah, mengorganisasikan atau
mengabstrakan? Kurang mampu membuat penilaian? Terbukti mengalami
afasia, agnosia, atau, apraksia?
6. Luangkan waktu bersama pemberi asuhan atau keluarga
a. Identifikasi pemberian asuhan primer dan tentukan berapa lama ia sudah
menjadi pemberi asuhan dikeluarga tersebut. (demensia jenis alzheimer
tahap akhir dapat sangat menyulitkan karena sumber daya keluarga mungkin
sudah habis).
b. ldentifikasi sistem pendukung yang ada bagi pemberi asuhan dan anggota
keluarga yang lain.
c. Identifikasi pengetahuan dasar tentang perawatan klien dan sumber daya
komunitas (catat hal-hal yang perlu diajarkan).
d. Identifikasi sistem pendukung spiritual bagi keluarga.

13
 e. Identilikasi kekhawatiran tertentu tentang klien dan kekhawatiran pemberi
asuhan tentang dirinya sendiri.

3.2 Diagnosa Keperawatan

Depresi
a. Mobilitas fisik, hambatan b.d gangguan konsep diri, depresi, ansietas berat.
b. Gangguan pola tidur b.d ansietas
c. Membahayakan diri, resiko b.d perasaan tidak berharga dan putus asa.

3.3 Intervensi Keperawatan

Depresi
a. Mobilitas fisik, hambatan b.d gangguan konsep diri, depresi, ansietas berat.
Intervensi
 Bicara secara langsung dengan klien; hargai individu dan ruang pribadinya
jika tepat
 Beri kesempatan terstruktur bagi klien untuk membuat pilihan perawatan
 Susun sasaran aktivitas progresif dengan klien
 Bersama keluarga memilih kemampuan yang bisa dilakukan pasien saat ini
b. Gangguan pola tidur b.d ansietas
Intervensi
 Identifikasi gangguan dan variasi tidur yang dialami dari pola yang
biasanya
 Anjurkan latihan relaksasi, seperti musik lembut sebelum tidur
 Kurangi asupan kafein pada sore dan malam hari
 Anjurkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang tenang untuk
memfasilitasi agar pasien dapat tidur.
c.  Membahayakan diri, resiko b.d perasaan tidak berharga dan putus asa.
Intervensi
 Identifikasi derajat resiko / potensi untuk bunuh diri
 Lakukan tindakan pencegahan bunuh diri
 Mendiskusikan dengan keluarga koping positif yang pernah dimiliki klien
dalam menyelesaikan masalah

14
3.4 Evaluasi
Depresi
Klien mampu:
a. Berpartisipasi dalam menentukan perawatan diri
b. Melakukan kegiatan positif dalam menyelesaikan masalah
c. Klien mampu mengungkapkan penyebab gangguan tidur
d. Klien mampu menetapkan cara yang tepat untuk memenuhi kebutuhan tidur
e. Mampu mengungkapkan ide bunuh diri
f. Mengenali cara - cara untuk mencegah bunuh diri
g. Mendemonstrasikan cara menyelesaikan masalah yang konstruktif

15