R7.

PEMERINT
AH
KABUPAT
EN
LOMBOK
UTARA
RUMA
H
SAKI
T
UMU
M
DAER
AH
KABU
PATE
N
LOMBO
K
UTARA
JIn. Raya Tioq
Tata Tunaq
Tanjung,
Kode Pos :
83352
Telp. (0370)
6123010, Fax.
(0370)
6123010, e-
mail :
rsudklu@gmai
l.com

PE R S E T U J U A N T I N D A K A N Nama :
Tgl. Lahir :
MEDIS UNIT DIALISIS Alamat :
PEMBERIAN INFORMAS
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberian persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORM
.
1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi
 9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas

jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebaga

tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka pene
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOK
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya, Nama :.......................................
Laki-laki/Perempuan*,lamat...........................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan…..He
....................................................................................Terhadap saya / Istri
Alamat : ...............................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaiman
termasuk resiko dan kornplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepad

Tanjung, ...................... 20..... Pukul……………..

Yang menyatakan*

(………………………………………) (………………………………
TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
Tanjung, ...................... 20..... Pukul…………Wita
Yang menyatakan* Saksi :

(……………………………………) (……………………………………) (………………………………………)

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
Tanjung, ...................... 20..... Pukul………… Wita
Yang menyatakan* Saksi :

( ............................................. ) (………………………………………) (...............................................)

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
Tanjung, ...................... 20..... Pukul………… Wita
Yang menyatakan* Saksi :

(................................................) (………………………………………) (...............................................)

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
Tanjung, ...................... 20..... Pukul………… Wita
Yang menyatakan* Saksi :

( ............................................. ) (………………………………………) (...............................................)

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
Tanjung, ...................... 20..... Pukul………… Wita
Yang menyatakan* Saksi :

( ............................................. ) (………………………………………) (...............................................)

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
Tanjung, ...................... 20..... Pukul………… Wita
Yang menyatakan* Saksi :

( ............................................. ) (………………………………………) (...............................................)

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
Tanjung, ...................... 20..... Pukul………… Wita
Yang menyatakan* Saksi :

( ............................................. ) (………………………………………) (...............................................)

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
Tanjung, ...................... 20..... Pukul………… Wita
Yang menyatakan* Saksi :

(……………………………………) (……………………………………) (………………………………………)

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas