RUMAH SAKIT GRAMEDIKA 10

Jalan Raya Besi-Jangkang Nomor 20 Yogyakarta 55581 RUMAH SAKIT GRAMEDIKA 10

Telepon (0274) 898501 Jalan Raya Besi-Jangkang Nomor 20 Yogyakarta 55581
Telepon (0274) 898501

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH
Pada hari ini ................, tanggal................, bulan................,tahun................, pukul................WIB,
Pada hari ini ................, tanggal................, bulan................,tahun................, pukul................WIB, bertempat di Kamar Jenazah Rumah Sakit Rumah Sakit Gramedika 10, telah dilakukan serah terima
bertempat di Kamar Jenazah Rumah Sakit Gramedika 10, telah dilakukan serah terima jenazah jenazah beridentitas :
beridentitas :
Nama : ........................................................................................................
Nama : ........................................................................................................ Umur : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................ Tanggal dan Jam Meninggal : ........................................................................................................
Tanggal dan Jam Meninggal : ........................................................................................................
Kepada yang beridentitas dibawah ini :
Kepada yang beridentitas dibawah ini : Nama : ...............................................................................................................................
Nama : ............................................................................................................................... Umur : ...............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................... Alamat : ...............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................... No Tlp : ...............................................................................................................................
No Tlp : ............................................................................................................................... No KTP : ...............................................................................................................................
No KTP : ...............................................................................................................................
Selaku Ayah kandung/Ibu kandung/Saudra kandung/*lain-lain (sebutkan) .................................. dari
Selaku Ayah kandung/Ibu kandung/Saudra kandung/*lain-lain (sebutkan) .................................. dari jenazah yang diserahkan
jenazah yang diserahkan Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
mestinya.
Sleman, .....................................
Sleman, ..................................... Yang menerima Yang menyerahkan
Yang menerima Yang menyerahkan Yang menyerahkan

(.....................................................)
(.....................................................) (.....................................................)
(.....................................................) (.....................................................) TtdTtd&&nama namajelasjelas Ttd & nama jelas
Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas

Saksi Saksi Saksi Saksi

(.....................................................) (.....................................................) (.....................................................) (.....................................................)

Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas