KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Provinsi Jawa Timur

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
93000096042114153
No. Identitas KTP : 3514112406900003
Nama Akun : HANIF NURCAHYO
Nama Sesuai Ijazah : HANIF NURCAHYO
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : MADIUN / 24-06-1990
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : MADIUN / 24-06-1990
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Universitas Merdeka Malang / Unmer Malang
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : S-1 HUKUM
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 10-0053/UM/II/2012 / 2012
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PENGAWAS KETENAGAKERJAAN (DINAS TENAGA KERJA DAN
TRANSMIGRASI PROVINSI JAWA TIMUR | BIDANG PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Graha Unesa Surabaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 14-07-2021 / 15:51:39

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat lamaran ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur, diketik menggunakan komputer, bermaterai Rp. 10.000 dan
1 [ ]
ditandatangani dengan pena bertinta hitam
Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas
2 [ ]
Kependudukan dan Catatan Sipil
Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang
3 [ ]
tertulis pada ijazah. Jika tanggal kelulusan dalam masa jeda akreditasi, menggunakan akreditasi yang berlaku sebelumnya.

4 surat pernyataan bersedia mengabdi minimal 10 tahun [ ]

5 Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan, Tambahan khusus untuk: [ ]

a. Pendidikan Profesi: melampirkan ijazah S.1 dan profesi
b. Pendidikan Dokter Spesialis: melampirkan Ijazah S.1, Profesi, dan Spesialis
c. Jika terjadi perubahan nomenklatur Program Studi dan/atau penamaan Program Studi berbeda dengan kualifikasi
pendidikan pada persyaratan pendaftaran, wajib menyertakan surat keterangan yang ditandatangani Dekan/Wakil Dekan
d. Tenaga Kesehatan melampirkan STR
Pemerintah Provinsi Jawa Timur

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
93000096042114153
No. Identitas KTP : 3514112406900003
Nama Akun : HANIF NURCAHYO
Nama Sesuai Ijazah : HANIF NURCAHYO
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : MADIUN / 24-06-1990
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : MADIUN / 24-06-1990
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Universitas Merdeka Malang / Unmer Malang
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : S-1 HUKUM
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 10-0053/UM/II/2012 / 2012
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PENGAWAS KETENAGAKERJAAN (DINAS TENAGA KERJA DAN
TRANSMIGRASI PROVINSI JAWA TIMUR | BIDANG PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Graha Unesa Surabaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 14-07-2021 / 15:51:39

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

(dokumen dalam 1 file)

1. Transkrip Nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan, Tambahan khusus untuk:
6 [ ]
a. Pendidikan Profesi: melampirkan Transkrip Nilai S.1 dan Profesi
b. Pendidikan Dokter Spesialis: Transkrip Nilai S.1, Profesi, dan Spesialis

2. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK), dengan persyaratan nilai:

a. Pendidikan D-III, D-IV, S.1, Profesi, S.2 minimal = 3,00 pada skala 0 s.d. 4,00.
b. Sekolah Menengah Atas/sederajat: kumulatif transkrip nilai rata-rata minimal = 7,00 pada skala 0 s.d. 10,00

7 Pas foto close up terbaru berwarna tampak depan berlatar belakang merah [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Provinsi Jawa Timur

Nomor Registrasi 93000096042114153

Nama HANIF NURCAHYO
AHLI PERTAMA - PENGAWAS KETENAGAKERJAAN (DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jabatan PROVINSI JAWA TIMUR | BIDANG PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA)