SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDHA ZASQIA WARDHANI
Asal Sekolah : SMPN 6 MATARAM
NISN : 0068161821
Menyatakan bahwa, saya tidak pernah menggunakan dan/atau terlibat dalam pengedaran obat-
obat Terlarang,Narkotika, Zat Akditif dan Psikotropika.

Pernyataan ini saya buat atas pembenaran/ diketahui oleh orang tua saya :

Nama : AKHMAD MARWI, SH.,MH

Tempat,tgl Lahir : Praya, 31-12-1970
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Dodokan XV No. 5 Kekalik Baru Pagesangan Barat Mataram
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan ini terbukti
tidak benar maka saya bersedia tidak diterima dalam PPDB tahun pelajaran 2021/2022 atau
dikeluarkan dari sekolah.

Mengetahui/membenarkan Mataram,12 Juni 2021

Orang Tua Calon Peserta Didik

AKHMAD MARWI, SH.,MH WIDHA ZASQIA WARDHANI