SURAT PERNYATAAN SALAH TOP UP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan keterangan:

Nama : Dwi Listrikanthi Susilowati

Nomor Rekening : 0864058935 (Bank BNI)
Nomor Telepon yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA : 0852 6833 1910
Alamat : Jl.Arsadi Rt.03 Rw.06 Dusun Gombol, Desa Nusajati, Kec. Sampang, Kab. Cilacap 53273

Dalam hal ini selaku “Pengirim”,

telah melakukan kesalahan dalam memasukkan nomor tujuan pada saat top up dana/transfer uang
sebesar Rp 2.000.000 (Dua Juta Rupiah) melalui aplikasi transfer Bank BNI pada tanggal 05/08/2021
pukul 09.28 WIB ke akun DANA dengan keterangan sebagai berikut.

Nama yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA : DNID 082248261351

Nomor Telepon yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA : 0822 4826 1351

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima”.

Surat pernyataan ini dibuat setelah saya selaku Pengirim melaporkan secara lisan ke Customer Care
DANA pada tanggal 05/08/2021 pukul 11:08 WIB yang diterima oleh petugas Customer Care
DANA.

Terlampir salinan bukti transaksi dan KTP saya selaku Pengirim.

Sehubungan dengan hal di atas, saya selaku Pengirim memohon agar pihak DANA bersedia
membantu mengembalikan dana yang telah dikirimkan oleh Pengirim ke sumber asal pengiriman
transaksi tersebut.

Bersamaan dengan surat ini, saya selaku Pengirim juga melepaskan DANA dari segala bentuk
tuntutan yang mungkin timbul dari saya selaku Pengirim, maupun pihak-pihak lainnya yang berkaitan
dengan saya dengan cara apapun, di kemudian hari terkait dengan hal ini.

Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Sampang, 05 Agustus 2021

Hormat saya,

______________________
Dwi Listrikanthi Susilowati