....…………………….. , ……………….

Nomor : Kepada Yth. :

Lampiran : Bupati Banyumas ,
Perihal : Mutasi Obyek / Subyek Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah
SPPT PBB Tahun ……… Kabupaten Banyumas
Jln. Kabupaten Nomor 1 Purwokerto
di PURWOKERTO

diberitahukan dengan hormat, bahwa SPPT PBB Tahun ………….

Atas Nama : …………………………………………………

Wajib Pajak
NOP / No. Pajak
Alamat Wajib Pajak
Alamat / Letak Objek Pajak
Jumlah Pajak Terutang
Telah kami terima pada tanggal
Namun berhubung sejak tanggal
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………

Objek pajak tersebut telah kami Jual / Sewakan / Kontrakan *) kepada :

Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
Luas Tanah / Bumi : ……………… m²
Luas Bangunan : ……………… m²
Dimohon mulai tahun pajak : …………………………………………………

1. SPPT PBB diatasnamakan Pembeli / Penyewa / Pengontrak tersebut diatas, atau

2. SPPT PBB sebagian diatasnamakan Pembeli / Penyewa / Pengontrak tersebut diatas
dan sisanya tetap atas nama Wajib Pajak Lama.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dokumen antara lain :

1. SPOP dan LSPOP yang telah disis dengan jelas, benar dan lengkap serta
ditandatangani;
2. Asli SPPT Tahun berkenaan;
3. Bukti lunas pembayaran pajak atau SSPD;
4. Fotocopy KTP;
5. Surat Keterangan dari Lurah / Kepala Desa yang diketahui Camat setempat yang
menyatakan bahwa tanah dan / atau bangunan yang menjadi objek adalah benar-benar
sudah menjadi miliknya;
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) bagi yang memiliki;
7. Fotocopy NPWP ( bagi yang memiliki NPWP );
8. Fotocopy SSB / SSPD BPHTB;
9. Bila SPPT tahun berkenaan belum diterbitkan maka menggunakan SPPT tahun lalu;
10. Dokumen pendukung sesuai dengan pemindahan hak ( Sertifikat, Akta Jual Beli, Akta
Hibah, Akta Waris dan lain-lain );
11. Surat Kuasa apabila dikuasakan.

Demikian dan terima kasih.

Wajib Pajak / Kuasanya *)

*) Coret yang tidak perlu Nama Jelas