SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Nomor KTP / KK :
Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup untuk diangkat sumpah, bahwa benar
sampai saat ini Belum Pernah / Nikah Kembali baik di Jakarta maupun diluar Jakarta, Surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk kelengkapan pernyataan surat-surat
pernikahan saya dengan Laki-laki / Perempuan yang bernama
……………………………………………………………………….. pada tanggal …………………………………. Bertempat
di ………………………………………………………. Kelurahan …………………………………………….………
Kecamatan …………………………………………………… Kota / Kabupaten ……………………………………………….
…………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jika dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Jakarta, ……………………………

Saksi Pertama Saksi Kedua Yang membuat pernyataan

(…………….………………….) (…………………………………) (…………………………………………)