PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN JAPAH
DESA NGRAMBITAN

SURAT IJIN
Nomor : 422 / 26 / 2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUKAR
2. NIP :
3. Pangkat/ Golongan :
4. Jabatan : Kepala Desa Ngrambitan

Memberikan ijin kepada

1. Nama : Ahmad Bakri
2. NIP : -
3. Pangkat / Golongan : -
4. J ab a t an : Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan
5. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan *)
6. Pekerjaan : Perangkat Desa
7. Alamat Tempat Tinggal : Desa Ngrambitan RT. 03 RW. 01 Kec. Japah, Kab. Blora

Untuk menjadi Anggota PPS dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Blora Tahun 2020,
selama melaksanakan tugas tidak akan mengganggu tugas pokok kedinasan dan menjaga
netralitas kepada pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati..

Japah, 18 Februari 2020

Kepala Desa Ngrambitan

SUKAR

Keterangan :
Coret yang tidak perlu.