FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

IDENTITAS DOKTER MUDA

Nama DM dan NIM :

Kelompok :

Berikan penjelasan dan minta persetujuan pasien sebelum melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Tanggal pemeriksaan :

I. ANAMNESA :
Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang


Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat pengobatan

II. PEMERIKSAAN FISIK :

Rekam Medis THT untuk DM 1

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Keadaan Umum :
GCS
BB : Kg
Vital Sign :
BP :
RR :
PR :
T : oC
Status Generalis:
Kepala dan Leher :

Thorax:

Abdomen:

Extrimitas:

Status Lokalis THT

Telinga ;

Aurikulum
Dekstra Sinistra

Inspeksi :
Bentuk
Posisi
Edema

Rekam Medis THT untuk DM 2

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Hyperemi
Tumor

Meatus Akustikus Externa Dekstra Sinistra

Inspeksi :

Edema
Hyperemi
Tumor

Membran Timpani

Inspeksi :
Intak
Hyperemi
Retraksi
Bomban
Perforasi
Granulasi
Cholesteatoma

Hidung:

Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi Dekstra Sinistra
Sekret

Rekam Medis THT untuk DM 3

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Krusta
Furunkel
Iritasi

Kavum nasi Dekstra Sinistra

Sekret
Krusta
Mukosa Edema
Mukosa Hiperemi
Konka nasi Inferior
Sekret
Hyperemi
Meatus nasi inferior
Edema
Pucat
Hyperemi
Konka nasi medius
Sekret
Pucat
Hyperemi
Meatus nasi medius
Sekret
Hyperemi
Tumor
Septum nasi
Deviasi
Hematoma

Rhinoskopi posterior Dekstra Sinistra

Kauda konka superior
Edema
Pucat
Hyperemi
Tumor
Tuba eustachius
Ostium
Sekret
Kauda konka medius

Rekam Medis THT untuk DM 4

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Hyperemi
Edema

Atap nasofaring Dekstra Sinistra

Pucat
Hyperemi
Tumor
Adenoids

Transiluminasi
Sinus Frontalis
Sinus Maksilaris

Tenggorok :
Inspeksi :
Bibir
Bentuk :
Tanpa radang :
Kavum Oris
Oral hygiene :
Foetor ex ore :
Trismus :

Rekam Medis THT untuk DM 5

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Mukosa radang :
Ptyalismus :

Gigi
Caries gigi :
Gigi di tambal :
Gigi lubang :
Posisi Lidah
Didalam :
Terjulur :
Lidah atrofi :
Palatum Mole
Hyperemi :
Edema :
Uvula
Hyperemi :
Edema :
Faring
Hyperemi :
Granule :
Edema :
Refleks muntah :
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran
Hyperemi
Detritus
Kripta
Tumor
Corpus alienum
Arkus Anterior et posterior
Hyperemi
Edema
Kepala dan Leher
Inspeksi dan Palpasi :
Tanda fraktur maksilofasial :
Kelenjar getah bening di leher :
Kelenjar tiroid :

Rekam Medis THT untuk DM 6

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Kelenjar parotis :

III. Pemeriksaan penunjang

IV. Resume

V. Diagnosa

VI. Diagnosa Banding

Rekam Medis THT untuk DM 7

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

VII. Penatalaksanaan
Planning diagnosa :

Planning terapi:
Non medikamentosa:

Medikamentosa:

R/
_____________________________________________(paraf)

Rekam Medis THT untuk DM 8

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Prognosa :

PENILAIAN RENCANA
NO
DAFTAR MASALAH DIAGNOSA AWAL DIAGNOSTIK TERAPI MONITORING EDUKASI

Mengetahui
Kabag Dosen Pembimbing

_______________________ _______________________

Rekam Medis THT untuk DM 9