DAFTAR LAMPIRAN USULAN PEMUSNAHAN BARANG MILIK DAERAH

DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Nama Sekolah : SD Negeri 35

Alamat Sekolah dan Kecamatan : Jln. K.H. Dewantara No. 35. Rt 20 Kecamatan Samboja
Bahan / Kontruksi Jumlah Harga satuan
No Nama Barang Merek/Type Barang Barang Perolehan Dokumen Kepemilikan Asal Usul Perolehan Tahun Perolehan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 10
Rp -

1 printer Epson L120 Plastik 1 Rp 1,200,000.00 boskab tw.2 2017 Barang digunakan kepala
sekolah
Barang digunakan oleh
2 Kipas Angin Maspion Besi 2 Rp 750,000.00 BosNas Te.3 2017 guru sekolah
Rp -

Rp -

3 Bangunan Rumah Dinas 2 Pintu Kayu 1 Rp - Bantuan 1984 Rumah Dinas Guru Satu
atap 2 pintu
Rp -

Rp -

Jumlah Yang Diusulkan Rp 1,950,000.00

……………………………,

catatan : Kepala
1 wajib melampirkan Foto Barang
2 melapirkan foto copy pemesanan barang / Dokumen Kepemilikan
3 barang yang di usulkan bukan berasal dari Hibah atau Barang pribadi

……………………………………
Nip ,…………………………….
 DAFTAR LAMPIRAN USULAN PEMUSNAHAN BARANG MILIK DAERAH
DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat dan Kecamatan Sekolah :

No Nama Barang Merek/Type Jumlah Harga satuan Nomor Kode Barang Asal Usul Perolehan Tahun Perolehan Dokumen Keterangan
Barang Perolehan Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rp -

……………………………,

Kepala

……………………………………
Nip ,…………………………….