PEMERINTAH KAB.

BREBES
Kemenag Kab. Brebes
MTSS AS SYAMSURIYYAH JAGALEMPENI
Jagalempeni

SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA ver.201502231008
S25a
Tanggal : 3 Maret 2021
Kepada yth, Perihal : Ajuan Keaktifan PTK Kolektif
Kepala Kantor Kemenag Kota/Kab Lampiran : - Daftar Guru Aktif
Kab. Brebes - Jawa Tengah ; - Daftar Tenaga Kependidikan Aktif

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami mengajukan Data Keaktifan PTK Th. Ajaran 2020 / 2021 − Semester 2 (Dua) di
Madrasah/Sekolah kami. Berikut Ikhtisar data Madrasah/Sekolah kami:

Identitas MTSS AS SYAMSURIYYAH JAGALEMPENI

Madrasah/Sekolah SIAP ID: 20326793
Kota/Kab: Kab. Brebes
Provinsi: Jawa Tengah

Total Siswa 141 Total Guru 16 Rasio Siswa : Guru 8.81 : 1

Iktisar Data Siswa Aktif

Tingkat Tk. 7 Tk. 8 Tk. 9

Jml. Siswa (S) 40 42 59

Jml. Rombel (R) 2 3 3

Rasio S : R 20 : 1 14 : 1 19.67 : 1

Iktisar Data PTK Aktif

Status PTK PNS Non PNS Total

Jml. Guru 1 15 16

Jml. Tenaga K. 0 0 0

Bersamaan dengan surat ini kami sertakan lampiran daftar PTK yang Aktif di Madrasah/Sekolah kami.

Demikian ajuan dari kami.

Kode Ajuan Hormat kami,

Kepala Sekolah,
45KE6A
Catatan:
- Tanda Tangan Kepala Madrasah/Sekolah harus dibubuhi stempel
resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi PARAF Kepala
Madrasah/Sekolah dan distempel. NUBKHATUL FIKRI
 PEMERINTAH KAB. BREBES
Kemenag Kab. Brebes
MTSS AS SYAMSURIYYAH JAGALEMPENI
Jagalempeni

Dicetak tgl:3 Maret 2021 Lampiran

LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20326793 Th. Ajaran 2020 / 2021 Semester 2 (Dua) Lembar Guru Aktif

Beban Total Rombel Siswa Rasio Rasio / Paraf

No Guru Jenis Tugas (JTM) Beban Ampu Ampu R:S Jml. S Guru
(JTM) (R) (S) Min.

Guru BK 14.4 3 − − −
NUBKHATUL FIKRI
1 NUPTK: 0147757658200013 38.4
Kepala 24 − − − −
Sekolah

Guru Mapel 14 7 141 1 : 20.14 1 : 15

MOKHAMMAD
2 WAHABUROZAQ 26
NUPTK: 3738753656200002 Wakil Kepala 12 − − − −
Sekolah

Guru Mapel 14 7 141 1 : 20.14 1 : 15

WARFUAH
3 NUPTK: 7453759661300002 26
Wakil Kepala 12 − − − −
Sekolah

Guru Mapel 18 7 141 1 : 20.14 1 : 15

4 YUSRO AL-HAFIDZ 30
NUPTK: 2435752655200002 Wakil Kepala
Sekolah 12 − − − −

Guru Mapel 16 6 121 1 : 20.17 1 : 15

5 NUR LAELI ULFAH Staf Tata 0 22 − − − −

PEGID: 20326793189001 Usaha

Ekuivalensi 6 − − − −

Siti Sofuah *
6 NUPTK: 2342762663210183 Guru Mapel 6 6 3 59 1 : 19.67 1 : 15

Guru Mapel 14 7 141 1 : 20.14 1 : 15

SAMATUN
7 NUPTK: 4136764665110043 20
Ekuivalensi 6 − − − −

Guru Mapel 14 5 102 1 : 20.4 1 : 15

8 SYUKRON MA'MUN 17
NUPTK: 4052760664200003 Ekuivalensi 3 − − − −

Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

Catatan:
• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk Madrasah/Sekolah,
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Tugas Tambahan.
• Rasio / Jml. Min. adalah Rasio Minimal Guru:Siswa atau
Jumlah Minimal Siswa yang diampu, sesuai PP no.74 th.2008.
 PEMERINTAH KAB. BREBES
Kemenag Kab. Brebes
MTSS AS SYAMSURIYYAH JAGALEMPENI
Jagalempeni

Dicetak tgl:3 Maret 2021 Lampiran

LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20326793 Th. Ajaran 2020 / 2021 Semester 2 (Dua) Lembar Guru Aktif

Beban Total Rombel Siswa Rasio Rasio / Paraf

No Guru Jenis Tugas (JTM) Beban Ampu Ampu R:S Jml. S Guru
(JTM) (R) (S) Min.

Guru Mapel 25 7 141 1 : 20.14 1 : 15

SUBHI TARIB
9 NUPTK: 1541746646200003 29
Ekuivalensi 4 − − − −

Guru Mapel 21 7 141 1 : 20.14 1 : 15

M. FISA ADHANI
10 NUPTK: 6233761662110033 27
Ekuivalensi 6 − − − −

Guru Mapel 30 5 101 1 : 20.2 1 : 15

TUSWANTO
11 NUPTK: 0052759660110063 36
Ekuivalensi 6 − − − −

Guru Mapel 32 7 141 1 : 20.14 1 : 15

ZETI IMAROH
12 NUPTK: 2942762663300012 38
Ekuivalensi 6 − − − −

ENDANG SADARWATI Guru Mapel 31 7 141 1 : 20.14 1 : 15

13 NINGRUM 37
NUPTK: 6444755657300002 Ekuivalensi 6 − − − −

Diana Sukasari *
14 NUPTK: 3559764664210022 Guru Mapel 8 8 2 40 1 : 20 1 : 15

HERI KISWANTO
15 NUPTK: 3361764666110023 Guru Mapel 2 2 1 20 1 : 20 1 : 15

Guru Mapel 20 5 101 1 : 20.2 1 : 15

16 ARIF FAJAR RIYANTO 26
NUPTK: 6541760661200023 Ekuivalensi 6 − − − −

Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

Catatan:
• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk Madrasah/Sekolah,
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Tugas Tambahan.
• Rasio / Jml. Min. adalah Rasio Minimal Guru:Siswa atau
Jumlah Minimal Siswa yang diampu, sesuai PP no.74 th.2008.