FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

Nama Mahasiswa : Diah Novi Astarini

Pengkajian diamil tanggal: 04 Juli 2011

Jam : 15.00

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A Pendidikan : Tidak Sekolah
Umur : 66 tahun Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam Alamat : Jln. Pelita 2 Gang.
Asri Sambutan
Suku : Kutai Dx Medis : Cephalgia
Tgl pengkajian : 04 Juli 2011
B. PATOFISIOLOGI
Cidera kepala TIK - oedem
- hematom
Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio
Laserasi Kerusakan Sel otak 

Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak   tahanan vaskuler  katekolamin

Sistemik & TD   sekresi asam lambung

O2   ggan metabolisme  tek. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat   tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan oedema paru  cardiac out put 

Cerebral
Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas  hipoksemia, hiperkapnea

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
a. Saat dikaji
Keluarga klien mengatakan kondisi klien sangat lemas dan kakiklien tidak
kuat untuk menumpu badannya ketika berdiri.
b. Saat masuk HC
Keluarga klien mengatakan seluruh tangan dankaki klien tidak bisa
bergerak seperti biasanya (lemas) dank lien juga tidak bisa berbicara.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga klien mengatakan 9 hari yang lalu tepatnya pada tanggal 25-06-
2011, klien mengalami panas suhu tubuh 38,2 º, tangan dan kaki klien lemah,
tidak bisa berbicara dan hanya berbaring di tempat tidur sehingga keluarga
kien berinisiatif untuk merawat klien di rumah dengan jasa HC.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu :
Kurang lebih 4 bulan yang lalu yaitu bulan april klien pernah mengalami sakit
terjepit saraf pada paha sebelah kiri sehingga klien tidak bisa berjalan dan
dirawat dirumah dengan jasa HC  1 minggu hingga sembuh. Keluarga klien
juga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit HT dan rematik.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa dari keluarga tidak ada yang mempunyai
sakit seperti yang di derita saat ini.

5. Pengkajian Data Dasar :

a. Neuro Sensori
Gejala :
Klien mengatakan kepalanya tidak pusing
Penglihatan dan pendengaran klien berfungsi dengan baik
Tidak ada gangguan penciuman
Tanda :
Kesadaran CM, GCS 15 (E4 V5 M6)
Pendenganran klien berfungsi dengan baik, penglihatan klien berfungsi
dengan baik, reaksi pupil isokor
Reflek mengunyah baik, reflek menelan baik

b. Sirkulasi
Gejala :
 Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi, klien
mengatakan terkadang kepalanya sakit dan anggota gerak klien lemah
tetapi tidak kebas/kesemutan
Tanda :
CRT < 2 detik, TD 150/80 mmHg, N 68x/i, konjungtiva tidak anemis,
akral hangat, sclera tidak ikterik, mukosa bibir lembab, bunyi jantung
normal, nadi teraba kuat, irama jantung regular.

c. Pernafasan
Gejala :
Klien mengatakan tidak sesak nafas, klien tidak mempunyai riwayat asma
ataupenyakit paru lainnya, klien tidak pernah batuk berdahak/ batuk lama.
Tanda :
Tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot bantu nafas,
pengembangan paru simetris, RR 24x/i.

d. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala :
Klien mengatakan sakit pada kepalanya
Tanda :
Klien terlihat meringis dan memegang kepalanya
P ; Nyeri dirasakan saat obat masuk melalui IV
Q ; Nyeri berdenyut
R ; Nyeri dirasakan pada bagian kepala samping tepat di atas telinga
S ; Skala nyeri 6
T ; Nyeri muncul kadang-kadang

e. Makanan/cairan
Gejala :
Keluarga klien mengatakan nafsu makan baik
Klien mengatakan tidak mual muntah
Klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan
Keluarga klien mengatakan kakinya bengkak
Frekuensi makan 3x sehari
Frekuensi minum  4 gelas/  600 cc/ hari
Tanda :
 Klien terlihat dapat menghabiskan 1 porsi bubur
Klien terlihat kuat minum
Oedema pada ekstremitas bawah
Pitting oedema 1
IVFD RL drip NB 16 tpm : Asering 16 tpm

f. Eliminasi
Gejala :
Klien mengatakan idak nyeri pada saat BAB dan BAK
Keluarga klienmengatakan tidak ada riwayat pendarahanpada saat BAB
Klien mengatakan tidak keras / cair pada saat BAB
Keluarga klien mengatakan klien selalu menggunakan pempers
Tanda :
Pempers klien selalu basah saat dig anti
Tidak terpasang kateter
Bising usus 15x/i

g. Seksualitas
Gejala :
Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 7 anak
Tanda :
Klien terlihat selalu di damping istrinya dan sering di jenguk oleh anak-
anaknya.

h. Aktivitas/istirahat
Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa untuk beraktivitas/ mmenuhi
kebutuhannya sendiri,perlu bantuan keluarga.
Klien mengatakan tidak ada mengalami kesulitan saat tidur
Tanda :
Klien tidur dari jam 23.30 – 04.30
Kekuatan otot 5 5

4 4
Oedema ekstremitas bawah

i. Hygiene
Gejala :
 Keluarga klien mengatakan klien selalu deseka 3x sehari oleh istrinya
Tanda :
Pakaian klien tampak bersih dan rapi
Badan, rambut, kuku, rongga mulut dan gigi klien tampak bersih.

j. Integritas Ego
Gejala :
Keluarga klien mengatakan menerima keadaannya sekarang dan yakin
akan sembuh setelah diberi parawatan HC di rumah
Tanda :
Klien dan keluarga tampak tenang

k. Interaksi Sosial
Gejala :
Tanda :
Klien tampak kooperatif saat di tanya perawat
Klien mau bercerita tentang masalah dan kehidupannya

l. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala :
Keluarga klien selalu menanyakan tentang penyakit yang di derita oleh
klien.
Tanda :
Keluarga klien terlihat selalu menanyakan bagaimana kemajuan dan
perkembangan kesehatan klien dan menanyakan hasil setiap pemeriksaan

6. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kepala dan Leher
1) Kepala
Bentuk wajah klien elips, tidak ada benjolan, tidak ada perbedaan
warna kulit di wajah, rambut bersih, distribusi merata, banyak terdapat
uban, tidak ada ketombe.
Tidak ada bekas luka di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
ataupun kelenjar getah bening, posisi trakea tepat di tengah.
2) Mata
Bentuk mata simetris kanan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis pupil isokor, mata dapat berfungsi denga baik.
 3) Hidung
Tidak ada polip, tidak ada sputum, septumnasi di tengah, hidung dapat
berfungsi dengan baik.
4) Mulut dan Tenggorokan
Mulut sedikit kotor, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab
Gigi ada beberapa yang telah tanggal
Klien tidak mengalami kesulitan menelan
Tidak ada pembengkakan tonsil
5) Telinga
Telinga simetris kanan dan kri, terdapat sedikit serumen, telinga dapat
berfungsi dengan baik.
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, trakea tepat di tengah, tidak ada distensi vena jugularis.

b. Dada
1) Jantung
Irama jantung regular
N 60x/i
Tidak ada pembesaran jantung
Suara jantung normal
2) Paru
Bentuk dada simetris kanan dan kiri
Ekspansi paru simetris
Tidak ada retraksi dinding dada
RR 24x/i

c. Payudara dan Ketiak

Bentuk payudara/ ketiak simetris kanan dan kiri
Tidak ada pembesaran/ kelainan
Tidak ada bekas kuku

d. Abdomen dan punggung

Bentuk abdomen simetris kanan dan kiri, suara abdomen timpani, tidak
ada nyeri tekan.
Tidak ada pembesaran hepar, ginjal dan limfa
Bising usus 15x/i
 Tidak ada bekas luka

e. Genitalia
Genitalia klien bersih, genitalia selalu dibersihkan dan diseka istrinya.

f. Ekstremitas
Kekuatan otot 5 5

4 4
Ekstemitas bawah oedema
Pitting edema 1

g. Kulit dan Kuku

Kulit klien keriput, tidak ada kelainan warna, turgor kulit baik kembali <3
detik
Kuku bersih

7. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Labolatorium

No Result Units Ref Range Detail

1 SGOT 30 u/L 8 – 33 Normal
2 SGPT 8 u/L 8 – 35 Normal
3 Natrium 133 mmol/L 135 – 155 Low
4 Kalium 3.6 mmol/L 3.6 – 5.5 Normal
5 Cloride 100 mmol/L 95 – 108 Normal
6 WBC 14.8 x 10^3 /ul 4.0 – 10.0 Tinggi
7 HGB 11.0 g/dL 12.0 – 16.0 Low
8 RBC 3.71 x 10^3 /ul 4.00 – 5.50 Low
9 HCT 30.5 % 35 % - 37 % Low

b. Radiologi

Dari hasil CT-Scan kepala yang disebutkan oleh dr. Susilo, Sp. S, bahwa
tidak terdapat masalah pada kepala klien, tidak ada perdarahan, sumbatan
ataupun kelainan saraf lainnya. Hasil CT-Scan kepala normal.
8. Penatalaksanaan Medis

Tgl. 4 Juli 2011

Obat oral : tensivask 1x1 tab, micardis 1x1 tab
Cairan infuse : RL drip NB 16 tpm atau asering 16 tpm
Injeksi : ulsikur 2x1 amp melalui IV, citicolin 2x1 amp melalui IV,
kalmethason 2x1 amp melalui IV.

Tgl. 5 Juli 2011

Obat oral : tensivask 1x1 tab, mivardis 1x1 tab
Cairan infus : RL drip NB 16 tpm atau asering drip cernefit 1 amp 16 tpm
Injeksi : ulsikur 2x1 amp melalui IV, citicolin 2x1 amp melalui IV,
kalmethason 2x1 amp melalui IV.

Tgl. 6 Juli 2011

Obat oral : tensivask 1x1 tab, micardis 1x1 tab, forneuro vitamin 2x1
kapsul
Hanya terpasang pemvlon
Injeksi : citicolin 2x1 amp melalui IV, lasix 2x1/2 amp melaui IV

Tgl. 7 Juli 2011

Obat oral : tensivask 1x1 tab, micardis 1x1 tab, cefadroxil 3x1 tab,
dexamethason 3x1 tab, levoflovoxacin 1x1 tab, provital 1x1
tab, HCT 1x1 tab, vectrine 2x1 tab.
Up pemvlon dan tidak ada injeksi lagi.
 ANALISA DATA

No. Data Subyekif & Obyektif Etiologi Problem

1 DS : Keluarga klien mengatakan Penurunan Kerusakan mobilitas
keadaan klien lemah tonus otot fisik
Keluarga klien mengatakan
klien tidak dapat
beraktivitas atau memenuhi
kebutuhannya sendiri

DO : Klien terlihat hanya

terbaring di atas tempat
tidur
Klien terlihat dibantu saat
makan, mandi, duduk,
minum dll.
kekuatan otot
5 5
4 4
2 DS : klien mengatakan kepalanya Agen cidera Nyeri akut
sakit fisik
DO : Klien terlihat meringis dan
memegang kepalanya
Skala nyeri 6
Nyeri dirasakan saat obat
injeksi dimasukkan
Nyeri dirasakan pada kepala
bagian depan dan di atas
telinga
 Nyeri muncul kadang –
kadang
TD=150/80mmHg, N=68x/i,
RR=24x/i, T=36,5º C
3 DS : keluarga klien mengatakan Mekanisme Kelebihan volume
kaki klien bengkak regulatoris cairan Resiko tinggi
Frekuensi makan 3x sehari melemah atau infeksi
Frekuensi minum  4 gelas intake cairan
(600 – 1000 ml) berlebih
DO : edem ekstremitas
bawah/kedua kakinya
derajat pitting edem=1
4 DS : - Prosedur Resiko tinggi infeksi
DO : klien hanya terpasang tindakan
vemplon invasive
terdapat kemerahan pada (terpasang
daerah sekitar terpasang pemvlon saja)
vemplon
5 DS : klien mengatakan kurang Kurangnya Kurang pengetahuan
tahu tentang penyakit yang informasi tentang penyakitnya
dialami
DO : klien atau keluarga sering
bertanya tentang penyakit
klien.