Anda di halaman 1dari 1

FORM ANAMNESIS RAPID

Nama Pasien :
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Umur : tahun
No. Hp :
Alamat :
Estate :
Pekerjaan :
Keluhan :
- Demam ( ) ... hari; Riwayat Demam ( )
- Batuk ( ) ... hari
- Pilek ( ) ... hari
- Coryza ( ) ... hari
- Hidung tersumbat ( ) ... hari
- Nyeri tenggorokan ( ) ... hari
- Anosmia ( ) ... hari; Ageusia ( ) ... hari
- Sakit kepala ( ) ... hari; Myalgia ( ) ... hari; Fatigue ( ) ... hari
- Tidak nafsu makan ( ) ... hari; Mual ( ) ... hari; Muntah ( ) ...
hari,
- Diare ( ) ... hari
- ...

Pemeriksaan Fisik :

Tanda- Tanda Vital:


x
TD: mmHg SpO2: % RR: /i
x 0
HR: /i T : C BB: kg
Riwayat Perjalanan :
Riwayat Kontak dengan Pasien Covid :
Alasan Swab :
Diagnosis :
Terapi :

Anda mungkin juga menyukai