PETUNJUK :

Mengevaluasi potensi untuk acara dan respon antara kategori berikut menggunakan
skala tertentu bahaya.

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk probabilitas meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Dikenal risiko
2 Data historis
3 Statistik Produsen / penjual

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk respon meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Waktu untuk mengumpulkan respon on-scene
2 Lingkup kemampuan respon
3 Evaluasi Sejarah keberhasilan respon

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk dampak manusia termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
1 Potensi kematian staf atau cedera
2 Potensi kematian pasien atau cedera

Isu mempertimbangkan dampak properti ini mencakup, namun tidak terbatas pada:
1 Biaya untuk menggantikan
2 Biaya untuk mendirikan pengganti sementara
3 Biaya untuk memperbaiki
4 Waktu untuk perbaikan
Masalah yang harus dipertimbangkan untuk dampak bisnis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
1 interupsi Bisnis
2 Karyawan dapat melaporkan kepada pekerjaan
3 Pelanggan dapat mencapai fasilitas
4 Perusahaan yang melanggar perjanjian kontrak
5 Pengenaan denda dan hukuman atau biaya hukum
6 Gangguan pasokan kritis
7 Gangguan distribusi produk
8 reputasi di mata masyarakat
9 dampak keuangan

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk kesiapan termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
1 Status rencana saat ini
2 Status Pelatihan
3 Asuransi
4 Ketersediaan sistem back-up
5 sumber Komunitas
6 kemampuan bertahan dari para staf dalam bencana

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk sumber daya internal meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Jenis persediaan di tangan
2 Volume persediaan di tangan
Ketersediaan 3 Staf
4 Koordinasi dengan MOB dunia

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk sumber daya eksternal meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Jenis perjanjian dengan lembaga masyarakat
2 Koordinasi dengan lembaga lokal dan negara
3 Koordinasi dengan fasilitas perawatan kesehatan proksimal
4 Koordinasi dengan fasilitas khusus perawatan

Lengkapi semua lembar kerja termasuk Alam, Teknologi, Manusia dan Hazmat. Ringkasan
Bagian otomatis akan memberikan ancaman relatif spesifik dan secara keseluruhan Anda.
 ALAT ASSESMENT KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA ALAMI

PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN) RESIKO

Dampak Manusia Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam Respon dari luar
NO KEJADIAN
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan ulang Waktu, efektifitas Komunitas/ Relatif
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan dan sumberdaya supplie bantuan
staff

Nilai 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High 0 - 100 %
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low 3 = Low
1 Hujan angin 2 0 1 1 2 2 1 26%
2 Badai yang parah 0 0 0 0 0 0 0 0%
3 angin puting beliung 0 0 0 0 0 0 0 0%
4 gempa bumi 0 0 0 0 0 0 0 0%
5 Kebakaran 1 2 2 1 2 2 2 20%
6 kekeringan 0 0 0 0 0 0 0 0%
7 Banjir, Eksternal 0 0 0 0 0 0 0 0%
8 tanah longsor 0 0 0 0 0 0 0 0%
9 gunung berapi 0 0 0 0 0 0 0 0%
10 wabah penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0%
SCORE RATA-RATA 0.30 0.20 0.30 0.20 0.40 0.40 0.30 10%

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.01 0.10 0.10
 ALAT ASSESMENT KERENTANAN DAN BAHAYA TERKAIT PERISTIWA MANUSIA

PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN) RESIKO

NO KEJADIAN Dampak Manusia Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam Respon dari luar
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan ulang Waktu,efektifitas Komunitas/ supplie Relatif
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan dan sumberdaya bantuan staff

Nilai 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High 0 - 100 %
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low 3 = Low
Mass Casualty Incident 0 0 0 0 3 3 3 0%
1 (trauma)
Mass Casualty Incident 0 0 0 0 0 0 0 0%
2 (medis / menular)
3 Terorisme, Biologi 0 0 0 0 0 0 0 0%
4 Situasi VVIP 0 0 0 0 0 0 0 0%
5 penculikan bayi 0 0 0 0 0 0 0 0%
6 sandera Situasi 0 0 0 0 0 0 0 0%
7 Gangguan sipil 0 0 0 0 0 0 0 0%
8 Aksi buruh 0 0 0 0 0 0 0 0%
9 Penerimaan forensik 1 0 0 0 0 0 0 0%
10 Ancaman bom 0 0 0 0 0 0 0 0%
RATA-RATA 0.10 0.00 0.00 0.00 0.30 0.30 0.30 0%

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.00 0.03 0.05
 ALAT ASSESMENT KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA TEHNOLOGY
PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN) RESIKO
Dampak Manusia Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam Respon dari luar
KEJADIAN
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan ulang Waktu,efektifitas Komunitas/ supplie Relatif
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan dan sumberdaya bantuan staff
NO

0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High 0 - 100 %
Nilai
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low 3 = Low
1 Kegagalan listrik 0 0 1 0 1 1 1 0%

2 Kegagalan Generator 1 0 1 0 1 1 1 7%

3 Kegagalan transportasi 0 0 0 0 0 0 0 0%

4 Kekurangan bahan bakar 1 0 0 0 1 1 1 6%

5 Kegagalan air 0 0 0 0 0 0 0 0%

6 Kegagalan Fire Alarm 0 0 0 0 0 0 0 0%

7 Kegagalan komunikasi 1 0 0 0 1 1 1 6%

8 Kegagalan Gas Medis 1 0 0 0 0 0 0 0%

9 Kegagalan Vacuum medis 1 0 0 0 0 0 0 0%

10 Kegagalan Sterilisator 1 0 1 0 1 1 1 7%

11 Kegagalan HVAC 1 0 1 0 1 1 1 7%

12 Kegagalan Sistem Informasi 1 0 0 3 1 1 1 11%

13 Api, internal 1 1 0 0 0 1 0 4%

14 Banjir, internal 0 0 0 0 0 0 0 0%

15 Exposure B3, internal 1 0 0 0 0 0 0 0%

16 Kerusakan alat medik 2 0 0 0 2 1 1 15%

17 Kerusakan bangunan 1 0 1 1 1 1 1 9%

18 Kegagalan pompa artetis 0 0 1 1 1 1 1 0%

19 Kegagalan lift 0 0 0 0 0 0 0 0%
SCORE RATA-RATA 0.68 0.05 0.32 0.26 0.58 0.58 0.53 13%

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.03 0.23 0.13
 ALAT ASSESMENT KERENTANAN DAN BAHAYA BAHAN BERBAHAYA

PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN) RESIKO

NO KEJADIAN Dampak Manusia Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam Respon dari luar
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan ulang Waktu,efektifitas Komunitas/ Relatif
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan dan sumberdaya supplie bantuan
staff

Nilai 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High 0 - 100 %
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low 3 = Low
1 Tumpahan Internal sekala kecil-
menengah
1 0 0 0 0 0 0 0%

2 Tumpahan internal skala besar 0 0 0 0 0 0 0 0%

3 Pajanan bahan berbahaya 1 0 0 0 0 0 0 0%
4 Penumpukan limbah infeksius 2 0 0 0 0 0 0 0%
5
1 0 0 0 0 0 0 0%
Paparan Radiasi Radiologic Internal
6 Paparan gas 0 0 0 0 0 0 0 0%
7 Radiologis Exposure , Eksternal 0 0 0 0 0 0 0 0%
8 Tumpahan limbah cair 1 0 0 0 0 0 0 0%
9 Paparan limbah cair 0 0 0 0 0 0 0 0%
Rata-Rata 0.67 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.00 0.22 0.00
 IKHTISAR ANALISIS ANCAMAN

Technological

Total for
Hazmat
Natural

Facility
Human
Probability 0.10 0.23 0.03 0.22 0.58

Severity 0.10 0.13 0.05 0.00 0.28

Hazard Specific
Relative Risk:
0.01 0.03 0.00 0.00 0.16

Probabilitas dan Keparahan Bahaya

1.00

0.90
Dampak relatif pada Fasilitas

0.80

0.70

0.60 Probability
0.50
Severity

0.40

0.30
0.23 0.22
0.20
0.13
0.10 0.10
0.10
0.03 0.05
0.00
0.00
Natural Technological Human Hazmat

Probabilitas dan Keparahan Bahaya

1.00

0.90
Dampak relatif pada Fasilitas

0.80

0.70

0.60
0.58
Column F
0.50

0.40

0.30 0.28
0.20

0.10

0.00
Probability Severity
 ASSESMENT KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA
TAHUN 2022

No. Jenis Kejadian Persentase Kategori Bahaya

1 Hujan angin 26% Alam
2 Kebakaran 20% Alam
3 Kerusakan alat medik 15% Alat
4 Kegagalan Sistem Informasi 11% Alat
5 Kerusakan bangunan 9% Alat
6 Kegagalan Sterilisator 7% Alat
7 Kegagalan HVAC 7% Alat
8 Kegagalan Generator 7% Alat
9 Kekurangan bahan bakar 6% Alat
10 Kegagalan komunikasi 6% Alat
11 Api, internal 4% Alat
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
 Rencana Tindak Lanjut Terhadap Assesment Kejadian Kerentanan dan Bahaya

Persentase Kategori
No. Jenis Kejadian Rencana Tindak Lanjut
Risiko Bahaya
1 Hujan angin 26% Alam Mematikan atau Menonaktifkan perangkat elektronik
Penyiapan Tim Code Red Penjadwalan pemeliharaan APAR dan Hidrat Monitoring pemeliharaan APAR dan
2 Kebakaran 20% Alam Hidrant Penambahan APAR dan Hidrant Pelatihan Pemadaman Kebakaran Simulasi bencana kebakaran Uji
Fungsi alat proteksi kebakaran rutin setiap tahun (external)
3 Kerusakan alat medik 15% Alat Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan berkala, Uji coba/simulasi berkala, Servise berkala
Kegagalan Sistem
4 11% Alat Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan berkala, Uji coba/simulasi berkala, Servise berkala
Informasi
5 Kerusakan bangunan 9% Alat Monitoring, evaluasi dan perbaikan
6 Kegagalan Sterilisator 7% Alat Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan berkala, Uji coba/simulasi berkala, Servise berkala
7 Kegagalan HVAC 7% Alat Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan berkala, Servise berkala
8 Kegagalan Generator 7% Alat Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan berkala, Uji coba/simulasi berkala, Servise berkala
9 Kekurangan bahan bakar 6% Alat Monitoring berkala
10 Kegagalan komunikasi 6% Alat Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan berkala,pengujian berkala
11 Api, internal 4% Alat Mengadakan APAR

Mengetahui,
Kepala PKM.
……………………………………..
NIP.
 RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PENILAIAN KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA
…............................. Lokasi TAHUN …............

Peringkat Macam / jenis Resiko Relatif Kategori bahaya

1 Terjadinya Kebakaran 94% Tehnologi

2 Insiden Penculikan bayi 89% Manusia

3 Insiden Banjir 83% Alam

4 Terjadinya Rob 83% Alam

5 Insiden Kegagalan Genset 83% Tehnologi

6 Terjadinya Pencurian 78% Manusia

7 Wabah Virus/Vektor 72% Alam

8 Jatuhnya Lift & Macetnya 72% Tehnologi

Escalator
9 Ancaman Bom 63% Manusia
10 kegagalan Fire alarm 56% Tehnologi

11 Kegagalan Pompa dorong Air 56% Tehnologi

Bersih
N KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA
kasi TAHUN …............

Rencana Tindak lanjut

Penyiapan Tim Code Red Penjadwalan pemeliharaan APAR dan
Hidrat Monitoring pemeliharaan APAR dan Hidrant Penambahan
APAR dan Hidrant Pelatihan Pemadaman Kebakaran Simulasi
bencana kebakaran Uji Fungsi alat proteksi kebakaran rutin
setiap tahun (exsternal)

Akses terbatas pada area bayi, Melakukan simulasi, Penjagaan

petugas keamanan
Pembuatan folder pompa, Tanggul keliling RS, Perbaikan saluran
air
Pembuatan tanggul keliling RS
Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan berkala, Uji
coba/simulasi berkala, Servise berkala
Pemasangan CCTV, Patroli petugas keamanan secara berkala,
Penyediaan loker pasien dan petugas, Penitipan barang
Penyiapan Tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi,
Penyiapan ruangan dan alur
kontrak servise pemeliharaan Lift, Monitoring pemeliharaan, Lift
Uji Fungsi Lift (External) setiap tahun
Penyiapan Tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi
Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan
berkala,pengujian berkala
Monitoring pemeliharaan berkala, Uji coba/simulasi berkala,
Servise berkala

Mengetahui
Ketua Komite K3RS