PETUNJUK :

Mengevaluasi potensi untuk acara dan respon antara kategori berikut menggunakan
skala tertentu bahaya.

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk probabilitas meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Dikenal risiko
2 Data historis
3 Statistik Produsen / penjual

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk respon meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Waktu untuk mengumpulkan respon on-scene
2 Lingkup kemampuan respon
3 Evaluasi Sejarah keberhasilan respon

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk dampak manusia termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
1 Potensi kematian staf atau cedera
2 Potensi kematian pasien atau cedera

Isu mempertimbangkan dampak properti ini mencakup, namun tidak terbatas pada:
1 Biaya untuk menggantikan
2 Biaya untuk mendirikan pengganti sementara
3 Biaya untuk memperbaiki
4 Waktu untuk perbaikan
Masalah yang harus dipertimbangkan untuk dampak bisnis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
1 interupsi Bisnis
2 Karyawan dapat melaporkan kepada pekerjaan
3 Pelanggan dapat mencapai fasilitas
4 Perusahaan yang melanggar perjanjian kontrak
5 Pengenaan denda dan hukuman atau biaya hukum
6 Gangguan pasokan kritis
7 Gangguan distribusi produk
8 reputasi di mata masyarakat
9 dampak keuangan

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk kesiapan termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
1 Status rencana saat ini
2 Status Pelatihan
3 Asuransi
4 Ketersediaan sistem back-up
5 sumber Komunitas
6 kemampuan bertahan dari para staf dalam bencana

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk sumber daya internal meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Jenis persediaan di tangan
2 Volume persediaan di tangan
Ketersediaan 3 Staf
4 Koordinasi dengan MOB dunia

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk sumber daya eksternal meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Jenis perjanjian dengan lembaga masyarakat
2 Koordinasi dengan lembaga lokal dan negara
3 Koordinasi dengan fasilitas perawatan kesehatan proksimal
4 Koordinasi dengan fasilitas khusus perawatan

Lengkapi semua lembar kerja termasuk Alam, Teknologi, Manusia dan Hazmat. Ringkasan
Bagian otomatis akan memberikan ancaman relatif spesifik dan secara keseluruhan Anda.
 ALAT ASSESMENT KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA ALAMI

PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN) RESIKO

Dampak Manusia Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam Respon dari luar
NO KEJADIAN
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan ulang Waktu, efektifitas Komunitas/ Relatif
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan dan sumberdaya supplie bantuan
staff

Nilai 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High 0 - 100 %
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low 3 = Low
1 Hujan angin 0%
2 Badai yang parah 0%
3 angin puting beliung 0%
4 gempa bumi 0%
5 Kebakaran 0%
6 kekeringan 0%
7 Banjir, Eksternal 0%
8 tanah longsor 0%
9 gunung berapi 0%
10 wabah penyakit 0%
SCORE RATA-RATA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.00 0.00 0.00
 ALAT ASSESMENT KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA TEHNOLOGY
PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN)
Dampak Manusia Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam Respon dari luar
KEJADIAN
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan ulang Waktu,efektifitas Komunitas/ supplie
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan dan sumberdaya bantuan staff
NO

0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High
Nilai
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low 3 = Low
1 Kegagalan listrik
2 Kegagalan Generator
3 Kegagalan transportasi
4 Kekurangan bahan bakar
5 Kegagalan air
6 Kegagalan Fire Alarm
7 Kegagalan komunikasi
8 Kegagalan Gas Medis
9 Kegagalan Vacuum medis
10 Kegagalan Sterilisator
11 Kegagalan HVAC
12 Kegagalan Sistem Informasi
13 Api, internal
14 Banjir, internal
15 Exposure B3, internal
16 Kerusakan alat medik
17 Kerusakan bangunan
18 Kegagalan pompa artetis
19 Kegagalan lift
SCORE RATA-RATA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.00 0.00 0.00
RESIKO

Relatif

0 - 100 %

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%
0%
0%
 ALAT ASSESMENT KERENTANAN DAN BAHAYA TERKAIT PERISTIWA MANUSIA

PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN)

NO KEJADIAN Dampak Manusia Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam Respon dari luar
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan ulang Waktu,efektifitas Komunitas/ supplie
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan dan sumberdaya bantuan staff

Nilai 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low 3 = Low
Mass Casualty Incident
1 (trauma)
Mass Casualty Incident
2 (medis / menular)
3 Terorisme, Biologi
4 Situasi VVIP
5 penculikan bayi
6 sandera Situasi
7 Gangguan sipil
8 Aksi buruh
9 Penerimaan forensik
10 Ancaman bom
RATA-RATA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.00 0.00 0.00
RESIKO

Relatif

0 - 100 %

0%

0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
 ALAT ASSESMENT KERENTANAN DAN BAHAYA BAHAN BERBAHAYA

PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN)

NO KEJADIAN Dampak Manusia Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan Waktu,efektifitas
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan ulang dan sumberdaya

Nilai 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low
1 Tumpahan Internal sekala kecil-menengah

2 Tumpahan internal skala besar

3 Pajanan bahan berbahaya

4 Penumpukan limbah infeksius

5
Paparan Radiasi Radiologic Internal
6 Paparan gas
7 Radiologis Exposure , Eksternal
8 Tumpahan limbah cair
9 Paparan limbah cair
Rata-Rata 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.00 0.00 0.00
 RESIKO
Respon dari luar
Komunitas/ Relatif
supplie bantuan
staff

0=N/A
1 = High 0 - 100 %
2 = Moderate
3 = Low
0%

0%

0%

0%

0%

0%
0%
0%
0%
0.00 0%
 IKHTISAR ANALISIS ANCAMAN

Technological

Total for
Hazmat
Natural

Facility
Human
Probability 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Severity 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Hazard Specific
Relative Risk:
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Probabilitas dan Keparahan Bahaya

1.00

0.90
Dampak relatif pada Fasilitas

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00
Natural Technological Human Hazmat

Probabilitas dan Keparahan Bahaya

1.00

0.90
Dampak relatif pada Fasilitas

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00
Probability Severity
 ASSESMENT KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA
TAHUN 2022

No. Jenis Kejadian Persentase Kategori Bahaya

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
 Rencana Tindak Lanjut Terhadap Assesment Kejadian Kerentanan dan Bahaya

Persentase Kategori
No. Jenis Kejadian Rencana Tindak Lanjut
Risiko Bahaya

Mengetahui,
Kepala PKM.

……………………………………..
NIP.
 RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PENILAIAN KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA
…............................. Lokasi TAHUN …............

Peringkat Macam / jenis Resiko Relatif Kategori bahaya Rencana Tindak lanjut
1 Terjadinya Kebakaran 94% Tehnologi Penyiapan Tim Code Red Penjadwalan pemeliharaan APAR dan
Hidrat Monitoring pemeliharaan APAR dan Hidrant Penambahan
APAR dan Hidrant Pelatihan Pemadaman Kebakaran Simulasi
bencana kebakaran Uji Fungsi alat proteksi kebakaran rutin
setiap tahun (exsternal)

2 Insiden Penculikan bayi 89% Manusia Akses terbatas pada area bayi, Melakukan simulasi, Penjagaan
petugas keamanan
3 Insiden Banjir 83% Alam Pembuatan folder pompa, Tanggul keliling RS, Perbaikan saluran
air
4 Terjadinya Rob 83% Alam Pembuatan tanggul keliling RS
5 Insiden Kegagalan Genset 83% Tehnologi Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan berkala, Uji
coba/simulasi berkala, Servise berkala
6 Terjadinya Pencurian 78% Manusia Pemasangan CCTV, Patroli petugas keamanan secara berkala,
Penyediaan loker pasien dan petugas, Penitipan barang

7 Wabah Virus/Vektor 72% Alam Penyiapan Tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi,
Penyiapan ruangan dan alur
8 Jatuhnya Lift & Macetnya 72% Tehnologi kontrak servise pemeliharaan Lift, Monitoring pemeliharaan, Lift
Escalator Uji Fungsi Lift (External) setiap tahun
9 Ancaman Bom 63% Manusia Penyiapan Tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi

10 kegagalan Fire alarm 56% Tehnologi Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan

berkala,pengujian berkala
11 Kegagalan Pompa dorong Air 56% Tehnologi Monitoring pemeliharaan berkala, Uji coba/simulasi berkala,
Bersih Servise berkala

Mengetahui
Ketua Komite K3RS