SMK PANCA BHAKTI BANJARNEGARA F 822.QMR.

3
1 / 18 - 07-08
Laporan Penyimpangan ( ketidaksesuaian, deviasi )

Auditee dan Auditor

Fungsi yang diaudit : KTU, Staf TU Audit ke- / no. : 2
Kegiatan yg diaudit : Administrasi/ Ketata-usahaan Tanggal : 21 Pebruari 2009
Muldiyanto, S.Pd
Wakil Auditee : Gunarsih, Zuwanto, Nur Wahyuni Auditor :
Dra. Lintang Rinonce

Temuan oleh auditor : Kategori

Penyimpangan ( ketidaksesuaian, deviasi )
PM Klausul :
Penyebab : Pros. No. :
IK No. :

Jenis penyimpangan ( ketidaksesuaian, deviasi ) ? mayor (kritis, berat) minor (tidak kritis, ringan)
Dokumen baru diperlukan ? ya tidak
Re-audit direkomendasikan ? ya tidak

Muldiyanto, S.Pd Gunarsih 21 Pebruari 2009

Tanda tangan Auditor Tanda tangan Wakil Auditee Tanggal

Rencana Koreksi ( penghilangan ketidaksesuaian ) :

Rencana Tindakan Korektif ( penghilangan akar penyebab ketidaksesuaian / pencegahan terulangnya kesalahan yang sama ) :

Tanggal pelaksanaan / implementasi Tanda tangan Wakil Auditee

Verifikasi terhadap pelaksanaan koreksi dan tindakan korektif

Koreksi dan tindakan korektif telah dilaksanakan
Implementasi telah diverifikasi dengan dokumen yang terkait
Implementasi telah diverifikasi dalam re-audit

Tanggal pemeriksaan Tanda tangan Auditor

.Keputusan WMM tentang status temuan

Auditor melaporkan hasil audit, pelaksanaan koreksi, dan tindakan korektif kepada WMM
Ditutup ( ketidaksesuaian telah diselesaikan dengan baik )
Terbuka ( ketidaksesuaian belum diselesaiakan dengan baik, tindakan korektif tidak efektif )
…………………………………………………………………………..

Tanggal pemeriksaan Tanda tangan WMM

_____ / _____