Kuesioner A

KUESIONER
BECK DEPRESSION INVENTORY II (BDI-II)

Petunjuk : Berikut adalah pernyataan yang berkaitan dengan perasaan

yang dirasakan dalam kehidupan kakek dan nenek sekarang. Silahkan
pilih salah satu dari karakteristik dari sikap tersebut dan berilah tanda
silang (X) dibagian huruf yang kakek dan nenek pilih.
Skor
No Pertanyaan (diisi oleh
peneliti)
1 A. Saya tidak merasa sedih
B. Saya merasa sedih
C. Saya merasa sedih sepanjang waktu
D. Saya merasa sedih dan tidak dapa mengatasinya
2 A. Saya tidak berkecil hati tentang masa depan
B. Saya merasa berkecil hati dengan masa depan
C. Saya merasa tidak ada yang saya harapkan untuk terjadi
di masa depan
D. Saya merasa putus asa dengan masa depan saya dan
kehidupan saya tidakn akan lebih baik dari sekarang
3 A. Saya tidak merasa gagal
B. Saya merasa telah lebuh banyak gagal dari orang pada
umumnya
C. Ketika saya melihat kembali kemasa lalu, saya melihat
banyak kegagalan terjadi dalam hidup saya
D. Saya merasa gagal total sebagai seorang manusia
4 A. Saya mendapatkan kepuasandari hal-hal yang biasa
saya lakukan
B. Saya tidak menikmati hal-hal yang biasa saya lakukan
C. Saya tidak mendapat kepuasan dari beberapa hal dalam
hidup saya
 D. Saya tidak bisa mendapatkan kepuasan apapun dari
biasa yang saya lakukan dengan santai
5 A. Saya tidak merasa terlalu bersalah
B. Saya meras bersalah atas beberapa hal yang telah saya
lakukan atau seharusnya saya lakukan
C. Saya merasa bersalah hampir sepanjang waktu
D. Saya merasa diri saya bersalah atau tidak berharga
6 A. Saya tidak merasa saya sedang dihukum
B. Saya merasa saya seperti sedang dihukum
C. Saya berharap untuk dihukum
D. Saya merasa saya sedang dihukum
7 A. Saya merasa diri saya sama seperti biasanya
B. Saya kehilangan kepercayaan diri
C. Saya kecewa dengan diri saya
D. Saya tidak menyukai diri saya
8 A. Saya tidak merasa saya lebih buruk dari orang lain
B. Saya lebih kritis terhadap kelemahan atau kesalahan diri
saya daripada sebelumnya
C. Saya mengkritik diri saya atas semua kesalahan yang
saya lakukan
D. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua
keburukan yang telah terjadi
9 A. Saya tidak berpikir untuk bunuh diri
B. Saya memiliki pikiran untuk bunuh diri tetati saya tidak
akan melakukannya
C. Saya ingin bunuh diri
D. Saya akan bunuh diri jika ada kesempatan
10 A. Saya tidak bisa menangis lebih dari biasanya
B. Saya menangis lebih sering dari sebelumnya
C. Saya selalu menangis belakangan ini
D. Saya merasa seperti menangis, tetapi saya tidak bisa
menangis
11 A. Saya tidak lebih gelisah atau tegang dari biasanya
 B. Saya merasa lebih gelisah atau tegang dari biasanya
C. Saya sangat gelisah sehingga sulit untuk tetap diam
D. Saya sangat gelisah sehingga saya harus terus bergerak
atau melakukan sesuatu
12 A. Saya tidak kehilangan ketertarikan terhadap orang lain
atau aktivitas lain
B. Saya kehilangan ketertarikan terhadap orang atau hal-hal
lain dari sebelumnya
C. Saya kehilangan hampir semuaketertarikan terhadap
orang lain atau hal-hal lain
D. Sangat sulit bagi saya untuk tertarik pada siapapun
13 A. Saya membuat keputusan seperti biasa yang saya
lakukan sebelumnya
B. Saya merasa lebih sulit membuat keputusan daripada
biasanya
C. Saya mengalami kesulitan lebih besar dalam mengambil
keputusan dibandingkan dulu
D. Saya sulit mengambil keputusan sama sekali
14 A. Saya tidak merasa diri saya tidak berharga
B. Saya merasa diri saya tidak lebih berharga dari
sebelumnya
C. Saya merasa lebih tidak berharga dibandingkan dengan
orang lain
D. Saya merasa sangat tidak berharga
15 A. Saya mempunyai energi seperti biasanya
B. Saya kehilangan energi daripada biasanya
C. Saya tidak memiliki cukup banyak energi untuk
melakukan banyak pekerjaan
D. Saya tidak memiliki energi untuk melakukan apapun
16 A. Saya tidak mengalami perubahan pola tidur
B. a. Saya tidur agak lebih dari biasanya
b. Saya tidur agak kurang dari biasanya
 C. a. Saya tidur lebih banyak banyak dari biasanya
b. Saya tidur lebih sedikit dari biasanya
D. a. Saya tidur hampir sepanjang hari
b. Saya bangun 1-2 jam lebih awal dan tidak dapat
kembali tidur
17 A. Saya tidak lagi mudah marah/ lelah dari biasanya
B. Saya lebih mudah marah/ lelah dari biasanya
C. Saya sangat lebih mudah marah/ lelah dari biasanya
D. Saya mudah marah/ lelah setiap saat
18 A. Saya tidak mengalami perubahan nafsu makan
B. a. Nafsu makan saya agak kurang dari bisanya
b. Nafsu makan saya agak lebih besar dari biasanya
C. a. Nafsu makan saya jauh lebih sedikit dari sebelumnya
b. Nafsu makan saya jauh lebih besar dari biasanya
D. a. Saya sama sekali tidak memiliki nafsu makan
b. Saya sangat membutuhkan makanan sepanjang waktu
19 A. Saya bisa berkonsentrasi dengan baik
B. Saya tidak dapat berkonsentrasi dengan baik seperti
biasanya
C. Sangat sulit bagi saya untuk mengingat apapun dalam
jangka waktu yang panjang
D. Saya tidak dapat berkonsentrasi terhadap apapun
20 A. Saya tidak lagi merasa lelah seperti biasanya
B. Saya merasa lebih mudah lelah dari biasanya
C. Saya mudah merasa terlalu lelah melakukan banyak hal
seperti biasa saya lakukan
D. Saya merasa sangat lelah untuk melakukan hampir
semua pekerjaan yang biasa saya lakukan
21 A. Saya tidak menyadari ada perubahan minat dalam hal
seks akhir-akhir ini
B. Saya kehilangan ketertarikan dalam hal seks
dibandingkan biasanya
 C. Saya sangat kurang berminat dalam hal seks akhir-akhir
ini
D. Saya sudah kehilangan minat dalam hal seks

Kuesioner B

KUESIONER

KUALITAS TIDUR ATAU PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEKS

(PSQI)

Petunjuk :
1. Beritahukan kepada responden bahwa pertanyaan-pertanyaan di
bawah berhubungan dengan kebiasaan tidur responden selama satu
bulan terakhir
2. Beritahukan kepada responden bahwajawaban yang responden
berikan harus menunjukkan jawaban yang paling tepat pada sebagian
besar kejadian di siang dan malam hari selama satu bulan terakhir
3. Untuk jawaban nomor 1 samapi 4 dijawab dengan narasi dan untuk
jawaban nomor 5 sampai 10 diberi tanda silang dibagian kotak

Pertanyaan :

1. Salama satu bulan terakhir, kapan (jam berapa) biasanya Anda pergi
tidur di malam hari?
......................................................................................................

2. Selama satu bulan terakhir, berapa lama (dalam menit) yang biasanya
Anda butuhkan untuk mulai tidur setiap malam?
......................................................................................................
3. Selama satu bulan terakhir, kapan (jam berapa) biasanya Anda
bangun tidur di pagi hari?
......................................................................................................
4. Selama satu bulan terakhir, bera jam lamanya waktu tidur Anda di
malam hari? ( hal ini mungkin berbeda dengan jumlah jam yang Anda
habiskan di tempat tidur)
......................................................................................................

Untuk setiap pertanyaan dibah ini pilihlah jawaban yang tepat

berilah tanda silang (X) dibagian kotak sesuai dengan yang kakek dan
nenek alami.

5. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering Anda mengalami

masalah dalam tidur Anda.......

Tidak Kurang Sekali atau Tiga kali

 dari
selama dua kali atau lebih
sekali
satu bulan seminggu dalam
semingg
terakhir seminggu
u
(0) (2) (3)
(1)
a. Tidak dapat tidur dalam    
waktu 30 menit
b. Terbangun di tengah    
malam atau dini hari
c. Harus bangun untuk    
pergi ke kamar mandi
d. Tidak dapat bernafas    
dengan nyaman
e. Batuk atau mendengkur    
dengan keras
f. Merasa terlalu dingin    
g. Merasa terlalu panas    
h. Mengalami mimpi buruk    
i. Mengalami nyeri    
j. Jika terdapat alasan lain    
dapat dijelaskan
........................................
......................................
Selam satu bulan
terakhir, berapa sering
Anda mengalami
masalah tidur karena hal
tersebut?
Sangat Cukup Cukup Sangat
baik baik buruk buruk
(0) (1) (2) (3)
6. Selama satu bulan    
terakhir, bagaimana
Anda menilai kualitas
tidur Anda secara
 keseluruhan?
Kurang
Tidak Sekali atau Tiga kali
dari
selama dua kali atau lebih
sekali
satu bulan seminggu dalam
semingg
terakhir seminggu
u
(0) (2) (3)
(1)
7. Selama satubulan    
terakhir, seberapa sering
Anda minum obat untuk
membantu Anda tidur ?
8. Selama satu bulan    

terakhir, seberapa sering

Anda mengalami

kesulitan untuk tetap

terjaga ketika

mengemudikan

kendaraan, makan atau

melakukan aktivitas

sosial lainnya.
Tidak ada Hanya Agak Sebuah
masalah sangat Masalah masalah
sama sedikit yang
sekali masalah sangat
besar
(0) (1) (2) (3)
9. Selama satu bulan    

terakhir, berapa banyak

masalah yang Anda

hadapi?
Tidak Teman Teman Teman
 sekamar
sekamar
dalam
sekamar dalam
memiliki kamar yang
di kamar tempat
teman sama,
yang tidur
sekamar namun
berbeda yang
berbeda
sama
tempat tidur
10. Apakah Anda memiliki    

teman sekamar?

Jika Anda memiliki teman sekamar, tanyakan pada teman sekamar Anda,

seberapa sering Anda mengalami hal berikut ini selama satu bulan terakhir.....

Kurang
Tidak Tiga kali
dari Sekali atau
selama atau lebih
sekali dua kali
satu bulan dalam
semingg seminggu
terakhir seminggu
u
a. Mendengkur dengan    

keras

b. Jeda panjang antara    

nafas saat tidur

c. Kaki berkedut atau    

menyentak saat Anda

tidur
d. Episode disorientasi atau    

kebingungan saat tidur

e. Kegelisahan lain saat    

tidur. Silahkan dijelaskan

........................................
...............................

Cara skoring kuesioner PSQI, sebagai berikut :

1) Komponen 1 : Kualitas Tidur

a) Periksa Pertanyaan #6, dan menetapkan nilai sebagai

berikut:

Respon Komponen

“sangat baik” 0

“cukup baik” 1

“cukup buruk” 2

“sangat buruk” 3

Komponen 1 Skor : ......

2) Komponen 2 : Sleep latency

a) Periksa pertanyaan #2, dan menetapkan nilai sebagai

berikut:

Respon Skor

< 15 menit 0
 16-30 menit 1

31-60 menit 2

> 60 menit 3

Pertanyaan #2 skor : ....

b) Periksa pertanyaan #5a, dan menetapkan nilai sebagai

berikut:

Respon Skor

Tidak selama sebulan terakhir 0

Kurang dari sekali seminggu 1

Sekali atau dua kali seminggu 2

Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3

Pertanyaan #5a skor : ....

c) Tambahkan skor #2 dan #5a

Jumlah skor #2 dan #5a : ....

d) Menetapkan komponen 2, skor sebagai berikut :

Jumlah pertanyaan #2 dan #5a Komponen 2 skor

1 0

1-2 1

3-4 2

5-6 3

Komponen 2 skor : ....

3) Komponen 3 : durasi Tidur

 a) Periksa pertanyaan #4, dan menetapkan nilai sebagai

berikut :

Respon Komponen

> 7 jam 0

6-7 jam 1

5-6 jam 2

< 5 jam 3

Komponen 3 skor : ....

4) Komponen 4 : Efesiensi kebiasaan tidur

a) (Pertanyaan #4) Tuliskan jumlah jam tidur di sini : ....

b) Hitung jumlah jam yang dihabiskan di tempat tidur :

i) Memperoleh waktu (pertanyaan #3) : ....

ii) Bed time (pertanyaan #1) : .....

Jumlah jam yang dihabiskan ditempat tidur : ....

c) Kalkulasikan kebiasaan efesiensi tidur, sebagai berikut:

(Jumlah jam tiudr/ jumlah jam yang dihabiskan ditempat

tidur) x 100 = kebiasaan efesiensi tidur (%)

(....../......x 100) = %

d) Menetapkan skor komponen 4, sebagai berikut:

Kebiasaan efesiensi tidur % Skor komponen 4

> 85% 0

< 85 - > 75% 1

< 75 - > 65% 2

 < 65% 3

Skor komponen 4 : ....

5) Komponen 5 : Gangguan tidur

a) Periksa pertanyaan #5b-#5j, dan menetapkan skor untuk

setiap pertanyaan sebagai berikut:

Respon Skor

Tidak selama sebulan terakhir 0

Kurang dari sekali seminggu 1

Sekali atau dua kali seminggu 2

Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3

#5b skor : .....

#5c skor : .....

#5d skor : .....

#5e skor : .....

#5f skor : .....

#5g skor : .....

#5h skor : .....

#5i skor : .....

#5j skor : .....

b) Tambahkan skor untuk pertanyaan #5b-5j :

Jumalh pertanyaan #5b-5j : ....

c) Menetapkan Komponen 5 skor sebagai berikut :

Jumlah pertangaan #5b-#5j Komponen 5 skor

 1 0

>1-<9 1

> 9 - < 18 2

> 18 3

Skor komponen 5 : ....

6) Komponen 6 : Penggunaan obat tidur

a) Periksa pertanyaan #7, dan menetapkan nilai sebagai

berikut :

Respon Skor

Tidak selama sebulan terakhir 0

Kurang dari sekali seminggu 1

Sekali atau dua kali seminggu 2

Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3

Skor Komponen 6 : ....

7) Komponen 7 : Disfungsi daytime

a) Periksa pertanyaan #8, dan menetapkan nilai sebagai

berikut :

Respon Skor

Tidak selama sebulan terakhir 0

Kurang dari sekali seminggu 1

Sekali atau dua kali seminggu 2

 Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3

Komponen #8 skor : ...

b) Periksa pertanyaan #9, dan menetapkan nilai sebagai

berikut :

Respon Skor

Tidak ada masalah sama sekali 0

Hanya sangat sedikit masalah 1

Agak masalah 2

Sebuah masalah yang sangat besar 3

Komponen #9 skor : ...

c) Tambahkan skor untuk pertanyaan #8 dan #9 :

Jumlah #8 dan #9 : ....

d) Menetapkan komponen 7 skor sebagai berikut :

Jumlah pertangaan #8 dan #9 Komponen 7 skor

1 0

1–2 1

3–4 2

5-6 3

Skor komponen 7 : ....

Global skor PSQI

Tambahkan semua skor ke tujuh komponen :

Global skor PSQI : ....