SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD ASY-SYIFA' PRB : HT, Prolanis HT

No.SEP : 0450R0000821V000597
Tgl.SEP : 2021-08-15 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0000146522215 ( MR. 247204 )
Nama Peserta : ABDUL WAHAB, S.IP Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1960-12-31 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081339611366
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat Poli Perujuk :0
Dokter : KARTIKA EKA PRATIWI,DR. Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - H81.4 - Vertigo of central origin Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 15-08-2021 23:23:10 wib