SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD ASY-SYIFA'

No.SEP : 0450R0000821V000425
Tgl.SEP : 2021-08-10 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0000146899642 ( MR. 513300 )
Nama Peserta : SRI YULIANTI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1972-07-06 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081906966150
Sub/Spesialis : INSTALASI GAWAT DARURAT Poli Perujuk :0
Dokter : Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - D06.0 - Carcinoma in situ of endocervix Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 10-08-2021 21:42:35 wib