DAFTAR TILIK MONITORING PEMASANGAN IMPLANT SESUAI

STANDAR
PETUGAS YANG DI MONITORING :……………………………………..
TEMPAT/UNIT PELAYANAN :………………………………………
DILAKSANAKAN
N STANDAR KET
YA TIDAK
O
A PERSIAPAN ALAT
1. IMPLANT Set
2. Sarung tangan steril satu pasang
3. Spuit disposable
4. Kasa steril dan perban
5. Partum norplant
B LANGKAH LANGKAH KEGIATAN
1 Melakukan konseling pra pemasangan
IMPLANT
2 Memberitahu ibu dan suami untuk
menandatangani persetujuan tindakan
3 Menjaga pripasi pasien
4 Periksa kembali untuk meyakinkan bahwa
klien telah mencuci lengannya sebersih
mungkin dengan sabun dan air dengan
membilasnya sehingga tidak ada sabun
5 Tentukan tempat pemasangan pada bagian
dalam lengan atas
6 Pastikan bahwa peralatan yang steril atau
DTT dan ke 2 kapsul implant sudah tersedia
7 Cuci tangan dengan air dan sabun,
keringkan dengan air bersih

8 Pakai sarung tangan steril atau DTT

9 Usap tempat pemasangan dengan larutan
antiseptik
10 Pasang kain penutup (doek) steril atau DTT
di sekeliling lengan klien
11 Suntik kan anastesi local tepat di bawah
kulit sampai kulit sedikit menggelembung
12 Teruskan penusukan jarum kurang lebih 4
cm, dan suntikan masing-masing 1 cc
diantara pola pemasangan nomor 1 dan 2
13 Uji efek anestesinya sebelum melakukan
 insisi pada kulit
14 Buat insisi dangkat selebar 2 mmdengan
skapel ( alternatif lain tusukan trokar
langsung kelapisan dibawah
kulit/subdermal )
15 Sambil mengungkit kulit, masukan terus
trokar yang berisi kapsul dan pendorongnya
sampai batas tanda 1 ( pada pangkal trokar )
tepat pada luka insisi
16 Masukan pendorong dan tekan kapsul
kearah ujung dari trokar sampai terasa
adanya tahanan
17 Tahan pendorong di tempatnya dengan satu
tangan, dan tarik trokar keluar sampai
mencapai pasangan pendorong
18 Tarik trokar dan pendorongnya bersama-
sama sampai batas tanda 2 terlihat pada
luka insisi ( jangan mengeluarkan trokar
dari tempat insisi)
19 Tahan kapsul yang telah terpasang dengan
satu jari dan masukan kembali trokar serta
pendorongnya sampai tanda 1
20 Jangan menarik ujung trokar dari tempat
insisi sampai seluruh kapsul sudah
terpasang
21 Raba kapsul untuk memastikan ke dua
kapsul implant telah terpasang dalam bola
kipas
22 Raba daerah insisi untuk memastikan
seluruh kapsul berada jauh dari insisi
23 Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup
dengan band aid
24 Beri pembalut tekan untuk mencegah
perdarahan dan mengurangi memar
25 Taruh alat suntik di tempat terpisah dan
letakan semua peralatan dalam larutan
klorin untuk dekontaminasi
26 Buang peralatan yang sudah tidak dipakai
lagi ke tempatnya ( kapas, kasa, sarung
tangan, alat suntik sekali pakai )
27 Lepas sarung tangan dan rendam dalam
larutan klorin
28 Cuci tangan dengan sabun dan air
kemudian keringkan dengan air bersih
29 Catat pada rekam medik
30 Beri petunjuk pada pasien cara merawat
luka dan kapan pasien harus datang kembali
untuk kontrol
31 Lakukan observasi selama 5 menit sebelum
memperbolehkan pasien pulang
JUMLAH

Garut,………………………………………2018
Penanggung jawab Program
………………………………………

(……………………………………………..)
NIP………………………………………….
 DAFTAR TILIK MONITORING PENCABUTAN IMPLANT SESUAI STANDAR
PETUGAS YANG DI MONITORING :……………………………………..
TEMPAT/UNIT PELAYANAN :………………………………………

DILAKSANAKAN
N STANDAR KET
YA TIDAK
O
1 Petugas ruang KIA/KB melakukan
anamnesa pada klien
2 Petugas memberi konseling ABPK kepada
klien untuk memilih
pelayanan KB yang dikehendaki. Jika klien
setuju maka
dilakukan klien mengisi informed
consent.Jika klien tidak setuju
maka dilakukan konseling ulang. Jika
kondisi klien tidak
memungkinkan segera lakukan rujukan.

3 Menjelaskan kepada klien apa yang akan

dilakukan dalam proses
pencabutan dan mempersilahkan klien
untuk bertanya

4 Mempersilahkan klien untuk naik ke tempat

tidur
5 Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan
penunjang (jika
diperlukan)

6 Menentukan lokasi insisi yang mempunyai

jarak sama dari ujung
bawah semua kapsul(dekat siku)

7 Pada lokasi yang sudah dipilih, buat insisi

melintang yang kecil lebih kurang 4 mm
dengan menggunakan skapel
8 Mulai dengan mencabut kapsul yang mudah
diraba dari luar atau
yang terdekat tempat insisi.

9 Dorong ujung kapsul ke arah insisi dengan

 jari tangan sampai
ujung kapsul tampak pada luka insisi. Saat
ujung kapsul tampak
pada luka insisi, masukkan klem lengkung
(mosquito) dengan
lengkungan jepitan mengarah keatas,
kemudian jepit ujung
kapsul dengan klem tersebut.Jika kapsul
sulit digerakkan ke arah
insisi masukkan klem lengkung melalui
luka insisi dengan
lengkungan jepitan mengarah ke kulit,
teruskan sampai berada
dibawah ujung kapsul dekat siku,buka dan
tutup jepitan klem
untuk memotong secara tumpul jaringan
parut yang mengelilingi
ujung kapsul.

10 Bersihkan dan buka jaringan ikat yang

mengelilingi kapsul
dengan cara menggosok-gosok pakai kasa
steril untuk
memaparkan ujung bawah kapsul.

11 Jepit kapsul yang sudah terpapar dengan

klem kedua.Lepaskan
klem pertama dan cabut kapsul secara pelan
dan hati-hati dengan
klem kedua

12 Pilih kapsul berikutnya yang tampak paling

mudah
dicabut.Gunakan teknik yang sama untuk
mencabut kapsul
berikutnya.

13 Menghitung untuk memastikan semua

kapsul dicabut

14 Mempersilahkan klien untuk turun dari

tempat tidur
15 Melakukan pemantauan medis dan
pemberian nasehat pasca tindakan

16 Petugas mencatat hasil pelayanan di buku

register KB

Garut,
…………………………2018
Penanggung jawab Program
………………………………………

(…………………………………..)
NIP……………………………….