SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Ade Caryadi

2. Tempat/tGL. Lahir : Bandung, 18 Oktober 1977
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SMKS BINA WARGA BANDUNG
JL. CIDADAP GIRANG NO. 37,RW 5,RT 6, LEDENG, Kec. Cidadap, Kota
5. Alamat Tinggal :
Bandung, Prov. Jawa Barat, Kode Pos 40143

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan tanggal 1
Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan yang
saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan maka
saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kota Bandung,30 November 2020

Ade Caryadi
(Nama Penerima Bantuan)