SPO

INFORMED CONSENT
No. Dokumen : Ditetapkan Oleh
No. Revisi : Kepala Puskesmas
Tanggal Terbit : 5 Januari 2015
Halaman :
SPO

HERDINAL, SKM
NIP :197607052002121010

1. Pengertian Persetujuan atau tidak setujunya pasien / keluarganya atas

dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien. Setiap tindakan medis yang
mengandung resiko harus dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak, memberi persetujuan yaitu
pasien yang bersangkutan dalam keadaan sadar sehat mental.

2. Tujuan Agar dijadikan acuan bagi seluruh petugas dalam

melaksanakan ketentuan tentang informed consent di semua
unit pelayanan
3. Kebijakan Semua Bidan yang melakukan tindakan harus melakukan
informed consent

4. Referensi Sarwono, Buku Panduan Praktis Pelayanan KB

5. Prosedur /langkah-langkah 1. Alat dan bahan
1. Form Inform Consent
2. Alat tulis
2. ALUR PROSES
4.1 Pasien / keluarga masuk Unit Pelayanan yang dituju
4.2 Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien
4.3 Petugas member formulir informed consent untuk
dibaca pasien & keluarga
4.4 Jika tidak setuju, pasien dan keluarga
menandatangani ketidak setujuan dilaksanakannya
tindakan
4.5 Jika setuju, tulis identitas sebagai penanggungjawab &
saksi guna tindak lanjut dari tindakan yang akan
dilaksanakan
4.6 Dibubuhkan tandatangan dan nama jelas
penanggungjawab & saksi
4.7 Petugas yang akan melaksanakan tindakan
juga tandatangan di tempat yang telah disediakan

6. Unit terkait Puskesmas non rawat inap, Pustu, Polindes/poskesdes