BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

INSTALASI SANITASI PUSKESMAS BATUYANG

N TANGGAL JENIS KEGIATAN UNIT/ KONDISI KET. TINDAK LANJUT PETUGAS
O RUANG BAIK TIDAK
1. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
R.
sumber air kotor/air
kesehatan
limbah
Kondisi gigi dan

pembuangan limbah mulut

infeksius dan non

infeksius
2. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air
limbah R. MTBS
Kondisi
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
3. Kondisi Saluran R. Gizi
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
 sumber air kotor/air
limbah
Kondisi
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
4. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air
limbah R. TU
Kondisi
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
5. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air
limbah R. Kapus
Kondisi
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
6. Kondisi Saluran KM Kapus
 sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air
limbah
Kondisi
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
7. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air KM
limbah Petugas
Kondisi
Depan
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
8. Kondisi Saluran R.
sumber air bersih Laboratoriu
Kondisi penyaluran m
sumber air kotor/air
limbah
Kondisi
pembuangan limbah
infeksius dan non
 infeksius
9. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air KM
limbah Petugas
Kondisi
Belakang
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
10. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air KM pasien
limbah ruang
Kondisi
belakang
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
11. Kondisi Saluran Mushalla
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air
limbah
Kondisi
 pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
12. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air
KM pasien
limbah
Kondisi Isolasi

pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
13. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air KM Pasien
limbah Rawat
Kondisi
Inap Anak
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
14. Kondisi Saluran KM Pasien
sumber air bersih Rawat
Kondisi penyaluran
Inap
sumber air kotor/air
 limbah
Kondisi
pembuangan limbah
Observasi
infeksius dan non
infeksius
15. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
KM Pasien
sumber air kotor/air
Rawat Inap
limbah
Kondisi Perempua

pembuangan limbah n

infeksius dan non

infeksius
16. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air KM R.
limbah Perawat
Kondisi
Jaga
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
17. Kondisi Saluran KM R.
sumber air bersih Bidan JAga
 Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air
limbah
Kondisi
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
18. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air
KM Pasien
limbah
Kondisi bersalin

pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
19. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air
KM Pasien
limbah
Kondisi nifas

pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
20. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air KM
limbah Petugas
Kondisi
UGD
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
21. Kondisi Saluran
sumber air bersih
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air
KM Pasien
limbah
Kondisi UGD

pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius
22. Kondisi Saluran KM Pasien
sumber air bersih UGD
Kondisi penyaluran
sumber air kotor/air
limbah
Kondisi
pembuangan limbah
infeksius dan non
infeksius

Petugas Pelaksana,

(HUSAENI)