Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Puskesmas dan/atau Dinas Kesehatan di

Indonesia dalam rangka pelaporan pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan

(Fasyankes)

Provinsi : kepulauan bangka belitung

Kabupaten : bangka barat
Puskesmas : Kundi
Jumlah Tempat Tidur rawat inap :
BOR Rate Puskesmas rawat inap (%) :

(Untuk puskesmas non rawat inap, jumlah tempat tidur dan BOR dikosongi)

I. Organisasi
1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di puskesmas? (Petugas kesehatan
lingkungan/sanitarian atau yang melaksanakan pekerjaan kesehatan lingkungan dengan minimal
berpendidikan D3 atau pernah mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan)
Jawab : 1 orang
2. Apakah puskesmas memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola limbah B3
Fasyankes? (Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah serta
memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus pengelolaan limbah)
Jawab : ada
3. Apakah puskesmas memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin lingkungan?
(Dokumen lingkungan dapat berupa UKL-UPL/SPPL yang sudah disahkan dengan izin lingkungan
oleh pemerintah daerah)
Jawab : ada
4. Apakah puskesmas memiliki kebijakan tertulis mengenai pengelolaan limbah medis/B3 fasyankes?
Jawab : ada
5. Apakah puskesmas memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes? (Prosedur/ SPO
(Standar Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan limbah B3 Fasyankes dan
ditandatangani oleh pimpinan puskesmas)
Jawab : ada
6. Kegiatan/Program ksehatan lingkungan/sanitasi yang diterapkan dan dilaksanakan di puskesmas?
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Penyehatan ruang bangunan dan ha;aman
b. Penyehatan hygiene dan sanitasi pangan
c. Penyehatan air
d. Pengelolaan limbah
e. Pengelolaan tempat pencucian linen
f. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
g. Disinfeksi dan sterilisasi
h. Upaya promosi kesehatan lingkungan

II. Pengelolaan Limbah Padat

1. Apakah ada upaya untuk mengurangi jumlah timbulan limbah B3 fasyankes yang dilakukan
puskesmas ?
Jawab : ada
2. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah padat
selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per hari)
Jawab : 0.008kg
3. Dimanakah dilakukan pemilahan limbah B3 dan non B3/domestic?
a. Langsung pada sumber di ruangan penghasil
b. Di TPS
c. Tidak dipilah
d. Lain-lain, jawab : …
 4. Limbah B3 dipilah menjadi : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Limbah medis
b. Limbah medis tajam
c. Limbak alkes bermerkuri
d. Limbah B3 berupa lampu, baterai, cartridge, dll
e. Lainnya, jawab : infeksius
5. Kondisi tempat sampah untuk limbah B3 fasyankes (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Dilapisi kantong plastic dengan warna berbeda
b. Diberi label untuk membedakan jenis limbah
c. Tempat sampah dibersihkan/dicuci
d. Limbah medis tajam (jarum suntik, dll) disimpan dalam wadah tahan bocor dan tahan tusuk)
e. Pengangkutan limbah dari sumber ke penghasil di TPS dilakukan tiap hari
f. Lainnya, jawab : penimbangan jarum suntik dilakukan setelah savety box berisi min setegah
kotak (pasien puskes sedikit)
6. Apakah puskesmas sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat penampungan
sementara limbah B3 Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab: ada
7. Apakah puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi? (Limbah
puskesmas diolah sendiri oleh puskesmas dengan incinerator)
Jawab: tidak
Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab : ……………..
8. Apakah puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non-insinerasi?
(limbah puskesmas diolah sendiri oleh puskesmas dengan sterilisasi (autoklaf, gelombang mikro),
penguburan, dll))
Jawab : tidak
Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab : …
9. Apakah puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta? (Limbah
puskesmas diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan puskesmas)
Jawab: ya
Bila ya, apakah pihak swasta memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab: ya
10. Apakah puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak pemerintah?
(Limbah puskesmas diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja sama dengan puskesmas)
Jawab: Tidak
Bila ya, apakah pihak pemerintah memiliki izin pengolahan limbah yang masih berlaku?
Jawab : ………
11. Apakah puskesmas melakukan upaya daur ulang untuk limbah padat :
Jawab : tidak
12. Penanganan limbah domestic puskesmas (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Memilah antara yang organic dan non organic
b. Mengolah limbah organic menjadi kom[os/pupuk
c. Dibawa ke TPS dan diangkut oleh pengangkut sampah dan dibawa ke TPA
d. Lainnya, Jawab : di buang di lubang di belakang puskesmas

13. Apakah puskesmas pernah mengalami tumpukan limbah B3 yang belum diolah ?
Jawab : tidak

14. Apakah puskesmas masih menggunakan thermometer dan tensimeter bermerkuri?

Jawab : tidak

15. Apakah puskesmas pernah mengalami thermometer dan tensimeter bermerkuri yang pecah?
Jawab : pernah
III. Pengelolaan Limbah Cair
1. Apakah puskesmas memiliki Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) ?
Jawab : ya
Bila ya, apakah IPAL berfungsi dengan baik?
Jawab : tidak berfungsi / Rusak
2. Berapa volume limbah cair puskesmas setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah cair selama tiga
bulan terakhir dalam meter kubik (m3) per hari)
Jawab:
3. Apakah puskesmas memiliki izin pembuangan limbah cair? (Izin pembuangan limbah cair yang
disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab: tidak
4. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair memenuhi bakumutu? (Pengujian terakhir
yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan yang berlaku)
Jawab: Belum dilakukan uji baku mutu Limbah cair

IV. Pengelolaan Alkes Bermerkuri

1. Penggunaan alkes dan dental amalgam bermerkuri :

a. Termometer bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : 0 unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : 2 unit

b. Tensimeter bermerkuri/ air raksa :

Jumlah yang masih digunakan : 0 unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : 4 unit

c. Dental Amalgam Merkuri/ air raksa

Jumlah amalgam yang tersedia dan masih digunakan : 0 gram
Jumlah amalgam yang sudah tidak digunakan : 0 gram

2. Kasus alkes bermerkuri pecah dalam satu tahun :

a. Termometer : 2 unit
b. Tensimeter : 2 unit

3. Kasus amalgam pengisi gigi yang tumpah dalam satu tahun : 0 kali
Banyaknya amalgam yang tumpah kira-kira 0 gram

4. Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah, bagaimana
penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan SOP penanganan
pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada wadah yang aman dan anti bocor, dan disimpan
di TPS
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan SOP, dibuang ke
wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa
ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan tumpahan limbah dan
dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan dimusnahkan di incinerator
atau dibawa ke pihak ketiga
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri dibuang di wadah
limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh : sungai, selokan, tanah kosong, dll)
5. Apakah pernah melakukan substitusi/ penggantian alkes dan dental amalgam bermerkuri?
a. Ya b. Tidak
Bila ya, dilakukan pada tahun …………….

6. Bila ya, sudah berapa banyak alkes yang disubtitusi?

a. Thermometer
- Jumlah semula : ……….
- Jumlah yang disubtitusi : ………

b. Tensimeter
- Jumlah semula : ……..
- Jumlah yang disubtitusi : ………….

c. Dental amalgam
- Jumlah amalgam semula : ………
- Jumlah amalgam yang disubtitusi : ……

7. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ?

a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP penyimpanan merkuri
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan khusus)
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada perlakuan khusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke lingkungan
h. Lainnya