ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk IGD : 27-07-2021 Jam : 20.40 wib

Tanggal Pengkajian : 27-07-2021 Jam : 20.45 wib

I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama : Tn. G
2. Umur : 4 t0ahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : d4
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Jln. Arumba
7. Tanggal Masuk RS : 27-07-2021
8. Diagnosa Medis : Cidera kepala ringan
9. No. Registrasi : 03467000
10. Dokter : dokter bedah

Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. B
2. Umur : 38 tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : IRT
5. Alamat : Jln arumba
6. Hubungan dgn Klien : Istri

II. HASIL TRIAGE :

III. PRIMARY SURVEY
1. Airway :
Jalan nafas paten, lidah tidak jatuh kebelakang , tidak adanya benda asing pada jalan napas seperti
darah, sekret yang tertahan. Tidak nampak edema pada bagian mulut

2. Breathing :

Pola nafas efektif, Respiratory Rate 20x/menit, pola nafas teratur, tidak ada bunyi nafas tambahan,
saturasi oksigen 98%

3. Circulation :

Heart rate 80x/menit, tekanan darah 130/90mmhg, kekuatan nadi di bagian distal cedera teraba ,
capillary refill time <2 detik, akral hangat, suhu tubuh 36,8 C, warna kulit sawo matang, luka abrasi
pada lengan kiri, bagian 1/3 distal lengan kiri bengkak, dan mengalami deformitas.

4. Disability :
GCS 456, ada retraksi pupil

5. Exposure :

Pasien tidak ada kelainan dan kondisi lingkungan sekitar baik.

 IV.SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah: 130/90 mmhg
b. Nadi
- Frekuensi : 80 x/menit
- Irama : reguler
- Kekuatan/isi : kuat
c. Respirasi
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : stabil
d. Suhu : 36,8 0C
Keadaan/penampilan umum: baik
Kesadaran : compos mentis
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (tidak), hasil :
b. Pemasangan NGT : (tidak), hasil :
c. Pemasangan Folley Chateter : (tidak), hasil :
d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga
fraktur : (tidak), hasil:
e. Pemasangan pulse oximetry : (ya), hasil: 98%
3. Give Comfort
Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T)
P : nyeri pada lengan bawah kiri
Q : bersifat panas
R : lengan bawah kiri
S : skala 4,
T : saat bergerak atau hilang timbul
History (SAMPLE)
a. Subjektif : nyeri pada lengan bawah kiri, tidak bisa diangkat dan nyeri bila di gerakkan,
nyerinya bersifat panas
b. Alergi : tidak ada
c. Medikasi : tidak ada
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : tidak memiliki riwayat penyakit
e. Last Meal : terkahir makan jam 17.00
f. Event Leading : terjadi kecelakaanya ketika mengendarai sepeda motor dengan
kecepatan 30Km/jam. Dan saat belok kanan namun di tabrak mobil dari belakang,
kemudian jatuh ke kiri dengan posisi tangan menumpu

4. Head to Toe
a. Kepala :
 Bentuk kepala : normal atau berbentuk oval
 Kulit kepala : kulit nampak bersih dan tdk ada lesi atau luka
 Rambut : pertumbuhan merata
1) Muka : tidak ada abrasi atau luka
2) Mata : simetris antara kanan dan kiri
3) Palbebra : normal
4) Konjungtiva : warna merah
5) Sclera : warna putih
6) Pupil : isokor
7) Diameter ka/ki : sama
8) Reflek terhadap cahaya : ada reflek cahaya
9) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak ada
10) Hidung : tdk ada lesi dan tdk ada pernafsan cuping hidung
11) Mulut : bentuk normal dan tdk ada tanda tanda dehidrasi
12) Gigi : warna putih, pertumbuhan merata
 13) Telinga : simetris antara kanan dan kiri, pendengaran baik
b. Leher :
Tidak da deviasi trakea. Bentuk normal, tidak ada pembesaran vena jugularis, tdk ada
pembesaran, kelenjar getah bning tdk teraba.
c. Dada :
 Paru-paru :
Inspeksi : pergerakan dada sama, simtris
Palpasi : getaran sama
Perkusi : terdengar suara sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : tidak ada ronchi atau weezheng, tdk ada suara tambahan
 Jantung :
Inspeksi : tidak ada ictus cordis
Palpasi : tiak ada pembesaran, batas normal
Perkusi : takril fremintus sama antara kanan kiri
Auskultasi : tidak ada suara tambahan, S1 dan S2 normal
d. Abdomen :
 Inspeksi : bentuk abdomen buncit, tidak tampak acites, warna kulit sawo matang
 Auskultasi : bising usus 12 kali/ menit
 Perkusi : suara tympani
 Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
e. Genetalia : tidak terkaji
f. Rektum : tidak nyeri saat bab dan bentuk normal, tdk ada benjolan
g. Ekstremitas :
 Atas :
Kekuatan Otot ka/ki : kanan 5 kiri tidak bisa diangkat, terasa nyeri
ROM ka/ki : tidak bisa diangkat dan terasa nyeri
Capilary Refill Time : kanan <2 detik kiri < 2 detik
Perubahan bentuk tulang : mengalami deformitas, adanya fraktur di bagian 1/3 distal
lengan kiri
 Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki : kanan 5 kiri 5
ROM ka/ki : rom baik
Perubahan bentuk tulang : tidak perubahan bentuk tulang
Capilary Refill Time : kanan <2 detik kiri < 2 detik
V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:
Pasien mengatakan didalam keluarganya bapak ataupun ibu tidak memiliki riwayat darah tinggi,
DM ataupun sesak.
VI.PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Hari/
Keterangan
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Hasil
Jam
27-07- -
2021
19.00
wib

VII.TERAPI MEDIS
Hari/ Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Tgl Jam Kandungan
27-07- IVFD : Ringer laktat 20 tpm
2021 Obat IV : 1. Histamin H2- 1. Menurunkan sekresi
19.00 1. Ranitidin 1. 50 mg receptor antagonist asam lambung berlebih
wib 2. Ketorolac 2. 30 mg dan ranitidine
hydrochloride
2. Obat antiinflamasi 2. Meredakan peradangan
nonsteroid  dan nyeri
Obat Oral : - (OAINS) dan
Tromethamine 10
mg
 V. ANALISA DATA
Nama : Tn g No. CM : 000000
Umur : 42 tahun Diagnosa Medis : Trauma kepala
Hari/
Data Fokus Problem Etiologi
Tgl Jam
27-07- S : Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut KLL
2021 kepala ↓
19.00 Trauma kepala
wib O: ↓
K/U baik Kes CM GCS 456 Cedera jarimgan
TTV : otak
 TD : 130/90mmhg ↓
 Nadi : 80x/menit Hematoma
 Suhu : 36,8 0C
 RR : 20x/menit Perubahan pada
cairan intra dengan
 SPO2 : 98%
ektra sel edema
P : nyeri pada kepala
Q : bersifat panas
Peningkatan suplai
R : kepala belakang kanan
darah ke daerah
S : skala 4,
trauma
T : saat bergerak atau hilang timbul
Tidak ada luka d kepala
Peningkatan
adanya edema permeabilitas
 kapiler

Vasodilatasi arterial

Edema otak

Penekanan vaskuler

Nyeri akut

27-07- S : Pasien mengatakan nyeri pada Gangguan mobilitas KLL

2021 kepala dan nyeri ketika di angkat fisik ↓
19.00 Trauma kepala
wib O: ↓
K/U baik Kes CM GCS 456 Cedera jarimgan
TTV : otak
 TD : 130/90mmhg ↓
 Nadi : 80x/menit Hematoma
 Suhu : 36,8 0C
 RR : 20x/menit Perubahan pada
cairan intra dengan
 SPO2 : 98%
ektra sel edema
Edema
Peningkatan suplai
darah ke daerah
trauma

Peningkatan
permeabilitas
 kapiler

Vasodilatasi arterial

Edema otak

Ganguan
perfusijaringan
serebral

Gamguam hemifer
motorik

27-07- S : Pasien mengatakan nyeri pada Risiko disfungsi KLL

2021 Kepala jaringan sereblal ↓
19.00 O: Trauma kepala
wib K/U baik Kes CM GCS 456 ↓
TTV : Cedera jarimgan
 TD : 130/90mmhg otak
 Nadi : 80x/menit ↓
 Suhu : 36,8 0C Hematoma
 RR : 20x/menit
Perubahan pada
 SPO2 : 98%
cairan intra dengan
P : nyeri pada kepala belakan
ektra sel edema
Q : bersifat panas
R : belakang kanan
Peningkatan suplai
S : skala 4,
darah ke daerah
T : saat bergerak atau hilang timbul
trauma
Edema
Peningkatan
permeabilitas
kapiler

Vasodilatasi arterial

Edema otak

Ganguan
perfusijaringan
serebral

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN : (Berdasarkan SDKI)

1. Nyeri akut

2. Gangguan mobilitas fisik

3. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer

VI. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : TN g No. CM : 000000
Umur : 42 tahun Diagnosa Medis : Trauma kepala
Hari/
No Tdd
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Diag Nama
Jam
27-07- 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Dian
2021 keperawatan 2 x 24 jam nyeri Observasi
19.00 akut teratasi  Indentifikasi lokasi, karakteristik,
wib Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1. Keluhan Nyeri tidak ada atau nyeri
menurun  Identifikasi skala nyeri
2. Ekspresi Wajah meringis  Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun  Identifikasi faktor yang memperberat
3. Pasien tampak lebih tenang dan memperingan nyeri
4. Kesulitan tidur menurun  Identifikasi pengetahuan dan
5. TTV dalam batas Normal keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik

Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

27-07- 2 Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi Dian

2021 keperawatan 2 x 24 jam gerakan Observasi
19.00 fisik meningkat  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
wib Kriteria Hasil : fisik lainnya
1. Pergerakan ekstrmitas  Identifikasi toleransi fisik melakukan
meningkat pergerakan
2. Kekuatan otot meningkat  Monitor kondisi umum selama
3. Rentan gerak (ROM) melakukan mobilisasi
meningkat Terapeutik
4. Nyeri menurun  Fasilitasi melakukan pergerakan
5. Kelemahan fisik menurun  Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan

27-07- 3 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi Dian

2021 keperawatan 2 x 24 jam sirkulasi
19.00 dan sensasi gerakan meningkat
wib Kriteria Hasil :
1. Sirkulasi arteri meningkat
2. Sirkulasi vena meningkat
3. Pergerakan ekstrmitas
meningkat
4. Nyeri menurun
5. Nadi membaik
6. Warna kulit membaik
7. Suhu tubuh membaik
. 1. Hindari pemasangan infus atau
Observasi :
1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi
perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu)
2. Identifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi (mis. perokok, hipertensi)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstremitas
Terapeutik :
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
fungsi
 3. Lakukan perawatan kaki dan kuku
4. Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi

Edukasi :
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis. melembabkan kulit
yang kering pada kaki)
2. Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
garam)
3. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat)

VII. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : TN g No. RM : 000000
Umur : 42 tahun Diagnosa Medis Trauma kepala
Hari/
No Tdd
Tgl Implementasi Respon Klien
Diag Nama
Jam
27-07- 1 Manajemen Nyeri 1.Pasien kooperatif saat Dian
2021 Observasi dilakukan tindakan
19.00  Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, keperawatan, anamneses
wib frekuensi, kualitas, intensitas nyeri skala nyeri dan keluhan
 Identifikasi skala nyeri nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal 2.Pasien kooperatif saat
 Identifikasi faktor yang memperberat dan diajarkan teknik – teknik
memperingan nyeri untuk mengurangi rasa
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri dengan
tentang nyeri mengalihkan nyeri ke hal
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap nyeri – hal yang
menyenangkan
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
3.Pasien dapat
hidup
mempraktekan teknik –
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
teknik untuk mengurangi
yang sudah diberikan
nyeri dengan
 Monitor efek samping penggunaan
memejamkan mata dan
analgetik
berfikir yang hal – hal
yang positif
Terapeutik
4. Keluarga pasien
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengerti bahwa, pasien
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
diajnurkan untuk banyak
hipnosis, akupresur, terapi musik,
istirahat dan membatasi
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
kunjungan dari keluarga
teknik imajinasi terbimbing, kompres
yang lain dan juga
hangat/dingin, terapi bermain)
saudara – saudara diluar
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa keluarga inti
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
27-07- 2 Dukungan Mobilisasi  Pasien kooperatif saat Dian
2021 Observasi dilakukan tindakan
19.00  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik keperawatan, anamneses
wib lainnya adanya keluhan nyeri
 Identifikasi toleransi fisik melakukan  Pasien kooperatif saat
pergerakan dilakukan pergerakan
 Monitor kondisi umum selama melakukan pergerakan mobilisasi
mobilisasi  Pasien dapat
Terapeutik mempraktekan teknik –
 Fasilitasi melakukan pergerakan teknik pergerakan yang
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien sudah diajarkan oleh
dalam meningkatkan pergerakan petugas
Edukasi  Keluarga pasien mengerti
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi bahwa, pasien diajnurkan
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini untuk berlatih sendiri
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus pergerakan dan cukup
dilakukan istirahat dan membatasi
kunjungan dari keluarga
yang lain
27-07- 3 Perawatan Sirkulasi Pasien kooperatif saat Dian
2021 dilakukan pemeriksaan TTV
19.00 Observasi :
wib 1. Periksa sirkulasi pasien dan keluarga mampu
perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian bekerja sama untuk
kapiler, warna, suhu) dilakukan tindakan
2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
(mis. perokok, hipertensi)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstremitas
Terapeutik :
1. Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan fungsi
3. Lakukan perawatan kaki dan kuku
4. Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi

Edukasi :
1. Anjurkan berhenti merokok
 2. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat (mis. melembabkan kulit yang kering
pada tangan)
4. Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. rendah garam)
5. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat)

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Nama : TN g No. RM : 000000
Umur : 42 tahun Diagnosa Medis : Trauma kepala
Hari/
No Tdd
Tgl Evaluasi
Diag Nama
Jam
27-07- 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada kepala
2021 O:
19.00 K/U baik Kes CM GCS 456
wib TTV :
 TD : 120/80mmhg
 Nadi : 82x/menit
 Suhu : 36,8 0C
 RR : 20x/menit
 SPO2 : 98%
P : nyeri pada kepala belakang
Q : bersifat panas
R : belakan kanan
 S : skala 2,
T : saat bergerak atau hilang timbul
edema
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 S : Pasien mengatakan nyeri pada kepala
O:
K/U baik Kes CM GCS 456
TTV :
 TD : 120/80mmhg
 Nadi : 82x/menit
 Suhu : 36,8 0C
 RR : 20x/menit
 SPO2 : 98%
Edema
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 S : Pasien mengatakan nyeri pada kepala
O:
K/U baik Kes CM GCS 456
TTV :
 TD : 120/80mmhg
 Nadi : 82x/menit
 Suhu : 36,8 0C
 RR : 20x/menit
 SPO2 : 98%
nampak bengkak berkurang
pergerakan meningkat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi