SURATPERSETUJUANSEBAGAIMENTOR

PELATI
HAN…………………………PROVI
NSIPAPUABARAT
TAHUN2021ANGKATAN.
..
..
..
..
..

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

1.NamaLengkap(
dengant
it
el :………………………………………………………………………………….
kesar
janaan)

2.NI
P :………………………………………………………………………………….

3.Pangkat
/Gol
ongan :………………………………………………………………………………….

4.Jabat
an :………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

5.I
nst
ansi
&Al
amat :………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

No.Tel
pon.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.No.Fax.
..
..
..
..
..
..
..
..
.

No.HP..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Al
amatE-
Mai
l.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

mener
angkanbahwasebagaiat
asanl
angsungpeser
taPel
ati
han…………………….
.,ber
sedi
a
menj
adi
Ment
orat
asnamapeser
ta:

1.NamaLengkap(
dengant
it
el :………………………………………………………………………………….
kesar
janaan)

2.NI
P :………………………………………………………………………………….

3.Pangkat
/Gol
ongan :………………………………………………………………………………….

4.Jabat
an :………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………….

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

5.I
nst
ansi :………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

YangMeny
atakan,

(
Met
erai
Rp.
6.000,
-
)

(……………………………….
…….
.…………)
NI
P.