PENGESAHAN PEKERJAAN DAN PERAKUAN PENDAPATAN

Nama dan Alamat Pemohon :

__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________ Tarikh : ____________________

PENGESAHAN PEKERJAAN DAN PERAKUAN PENDAPATAN

Saya _________________________________________________________________________________,
nombor Kad Pengenalan __________________________________________________________________,
dengan rasa penuh tanggungjawab atas nama Allah SWT memaklumkan bahawa sesungguhnya saya
bekerja dan ada sumber pendapatan lain ,
TANDAKAN ()

bekerja tetapi tiada sumber pendapatan lain,

tidak bekerja tetapi ada sumber pendapatan lain,
tidak bekerja dan tiada sumber pendapatan lain,
sebagai (nama pekerjaan jika bekerja) _______________________________________________________,
dan perakui pendapatan (pendapatan pekerjaan / sumber pendapatan lain) saya sebulan ialah sebanyak
RM __________________________________________.
Saya juga faham bahawa sekiranya saya memberikan maklumat pendapatan palsu, maka pihak tuan
berhak untuk menarik balik bantuan atau menolak permohonan ini. Dengan ini saya mengaku bahawa
keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Saya yang benar,

______________________
( )

PENGESAHAN :
(Pengesahan hanya boleh dibuat oleh Imam / Penolong Amil kariah / Ketua Kampung JPKK / Penghulu /
Pegawai Kumpulan A

Nama :
No. K/P :
Jawatan :
No. Tel : ___________________________
Tarikh (Tandatangan dan Cop Rasmi)