KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.1/ /P2P/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. ............
NIP : ............................
Pangkat/Golongan : ..............................
Jabatan : Dokter Pemerintah Kab. Nias

Menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat (sesuai KTP) :
Alamat Domisili :
No. HP :

Tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksaan Swab Tes Antigen Hasil Satuan Nilai Rujukan

STANDART Q COVID-19
Positf - Negatif
Antigen Rapid Test Swab
Catatan :
 Hasil Negatif, tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi SARS CoV-2, kemungkinan :
√ Tidak terinfeksi SARS CoV-2 (COVID-19), maka disarankan dilakukan pemeriksaan ulang
setelah 7 – 10 hari, terhitung dari tanggal pemeriksaan ini;

 Hasil Positif, tidak memastikan telah terifeksi SARS CoV-2 (COVID-19), kemungkinan :

√ Terinfeksi SARS CoV-2 (COVID-19), dan/atau infeksi SARS CoV-2 (COVID-19) masa lampau,
dan/atau ada reaksi silang dengan virus lain, maka disarankan melakukan pemeriksaan
konfirmasi dengan metode RT-PCR SARS CoV-2 (COVID-19).

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

…………...........,…………….. 2021.
An. Kepala UPTD Puskesmas ………….
Dokter Pemeriksa,

……………………………………..
NIP. ………………………………