SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/ Wali dari Peserta Didik :

Nama : ........................................................................................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ........................................................................................................................................
Kelas : ........................................................................................................................................
Komp. Keahlian : ........................................................................................................................................

Menyatakan bahwa saya Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan pembelajaran pada
Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022 di SMK Negeri 1 Tegalsari. Dan selanjutnya kami
juga menyatakan bahwa seluruh anggota keluarga saya sampai dengan dibuatnya Surat
Pernyataan ini Tidak ada yang Positif Covid-19 dan penyakit menular lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………, …………………… 2021

Yang Menyatakan,
Orang Tua/ Wali

( )