SURAT PERNYATAAN

PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………..
Alamat : Dsn…………………………….RT…….. RW….…
Desa………………………………………………...
Kec. ………………………………………………..
No HP : ……………………………………………………..
Adalah benar Orang Tua Siswa/Wali Siswa dari,
Nama : ……………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………..
Asal Sekolah :
SMK Negeri 1 Tegalsari
Menerangkan bahwa saya,

(MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN)*

1. Bersedia memberikan ijin untuk anak kami melaksanakan PKL selama lebih kurang
6 bulan di DU/DI yang telah ditentukan oleh pihak sekolah dan disetujui orang
tua/Wali.
2. Ikut mendukung seluruh kegiatan pembelajaran di DU/DI dan sekolah sesuai dengan
aturan yang berlaku.
3. Apabila tidak anak kami tidak mentaati ketentuan yang di tempat PKL, maka tidak
keberatan menerima sanksi dikembalikan ke sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

................................., Agustus 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali*)

MATEREI
10.000

(............................................)
Nama jelas
*) Coret yang tidak perlu