Nama :
NIK :
Alamat :
No HP :
No Peserta :
Untuk mengurus pengambilan Sertifikat Pendidik atas nama Pemberi kuasa beserta
kelengkapan lainnya yang dikeluarkan oleh Universitas Negeri Surabaya.
Demikian Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.